财政不堪重负

对于地方政府和当地医院基本药物使用缺乏热情，在制度设计之初就有担心，因此，医改文件中特别强调对于基本药物的使用要制定相关文件加以约束和激励。

今年初，全国卫生大会上，卫生部部长陈竺在谈及去年的基本药物制度工作时就表示：“有些省份的基本药物工作迟迟未见进展，特别是在一些经济发达省份，财政不能跟上，是说不过去的。”

但问题在于，由于基本药物采取中央和地方两级政府筹资形式，出钱的地方政府对此政策难免缺乏热情，而即便是有心推动，对于医院被拿掉的15%药品加成的巨大缺口，在公立医院改革还未真正开始，没有其他收入来源的时候，政府又该从有限的财政中拿出哪一部分补上？

中国社科院经济研究所研究员朱恒鹏教授曾对基层医疗机构使用基本药物的情况做了实地调研，他认为，在药品收入占到整体收入70%，甚至80%的基层医院，基本药物取消药品加成后，恐怕将难以为继。

石家庄制药集团有92个品规进入了国家基本药物目录，其负责基本药物工作的高级总监张永泰告诉记者，他们现在最担心的问题就是补偿机制不到位的话，乡镇卫生院恐怕会“想别的办法”。

他认为，要求药厂返点或者要求换用别的药物，如果这些潜在的问题变成现实，就意味着同一药品的零售价可能在一座城市都会各不相同，而这种价格紊乱对工业造成的伤害和管理困难也许会引发更大的质量问题。

张永泰告诉记者，好多地方正在二次议价，某些地方甚至需要一个县一个县地去谈价格，对配送渠道的要求也不一样。“基本药物招标国家统一规范现在还没最后出来，我们也不知道该怎么办。”

“海宁市卫生局的同志介绍，9000万元经费缺口，海宁市财政能够提供的补偿只有500万元，省财政明显也没有这个财力。”朱恒鹏指出，事实上，以浙江省为例，实施基本药物零差价制度形成的医疗机构经费缺口，全部由省县两级财政全额补偿，浙江省两级财政年度支出也需要增加100亿元以上。

“尽管是全国经济最发达省份，浙江地方财政也负担不起这笔支出。尤其是实施基本药物制度后，这笔支出就成为年年必须开支的常规性支出。”他表示，“我们真切地感觉到，基层医疗机构很清楚财政无力足额补偿这一事实，所以普遍对零差价制度持消极观望态度，明显缺乏实施动力。”

公开资料显示，2009年，全国各级地方政府融资平台负债总额达到5万亿元以上，各地区投融资平台负债率超过80%，实际情况可能更糟——在地方政府隐性债务水平已经很高的情况下，地方财政对基本药物制度实施后取消药品加成的补偿，即便有心，也很难有此实力。

亟待政策补位

“一些基本的问题现在还没有解决，比如补偿、配套的制度建设等等。”中国新医改课题组组长、北京大学政府管理学院教授顾昕接受本报采访时表示。

尽管多次在公开场合表示并不支持取消药品加成后对公立医院的财政补偿，但顾昕认为，相比起“授之以鱼”的直接补偿，“授之以渔”的政策放开是紧要且必需的。

他认为，在基本药物政府埋单的大前提下，想要保证“优质低价”的药品能持续供应，保证基本药物制度的初衷达成，关键是要让这些药品有市场，“但现在，从我们调研的结果来看，很少有哪个省份的卫生部门和医院有足够的热情使用基本药物，这个问题，谁来埋单？”他说。

但由于相关制度的滞后，截至目前，各地对于基本药物的使用热情依旧没有明显提高。

本报获悉，目前，《基本药物采购规范》已经在最后一轮征求意见，近期将正式对外公布施行，而早在公布目录中的招标配送等文件也将在年底前向外发布。

“虽然不是最关键的文件，但这些至少可以先规范招标采购中的行为，”国内最大的民营医药流通企业湖北九州通副总经理牛正乾认为，“医院方面的使用动力，关键还是要看公立医院改革的推进程度，医改有实效了，药才可能真的发挥作用。”