新证据简介

近期，《美国高血压杂志》同时发表了3篇文章，其中1篇为ASCOT-BPLA（盎格鲁-斯堪的纳维亚心脏转归研究降压分支）研究的回顾分析，另外2篇为前瞻性研究，均以肾素为试验背景，来观察降压药物的血压反应性。

上述几项新研究采用不同降压药物和治疗方案，分析了处于各种PRA水平患者的血压反应性，以及种族差异对不同降压药物疗效的影响。

蒂纳（Turner）等在文章中强调，β受体阻滞剂单药治疗可使PRA水平降低，氢氯噻嗪单药治疗可使PRA水平升高，但二者的降压疗效基本相同。β受体阻滞剂联合氢氯噻嗪可更好地提升降压效果，同时可改变PRA水平，弥补了各自单药治疗肾素活性过低或过高的缺点。

在爱德曼（Alderman）等进行的研究中，研究者根据PRA水平将患者的高血压分为高肾素、低肾素和中间肾素3种，并将降压药物分为两类，一类是R型降压药物，即以抑制肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）为主要作用机制的药物（包括β受体阻滞剂及血管紧张素转换酶抑制剂ACEI）；另一类为V型药物，是以改善容量为主要作用机制的药物（包括噻嗪类利尿剂及钙通道阻滞剂CCB）。

研究结果显示，与V型降压药物相比，R型降压药物对低PRA患者的降压疗效明显较弱，发生升压反应比例较高（11%对5%）；在低、中和高PRA水平的患者中，采用V型降压药物治疗，降压效果一致（分别为6%、4%和6%），而R型药物仅对高PRA水平的高血压患者降压反应较好。

应如何看待不同降压药物对PRA水平及血压变化的影响？以上2篇研究文章又将给我们的临床工作带来哪些启示？

针对患者特点选择药物，注意血压反应

降压机制是多方面的，其中RAAS激活及容量负荷因素是两大重要机制。

由于目前PRA测定尚未普及，故初发高血压患者选用R型还是V型药物作为首选药物（或单药治疗），一般无法确定，常规可按年龄自然规律（老年患者容量因素多见，可考虑V型药物；年轻人群高PRA因素多见，可考虑R型药物），地域饮食特点（北方人群盐摄入偏高，可首选V型药物），及疾病特点（糖尿病或糖耐量异常，肥胖首选R型药物）进行初步选择。

重要的是，要关注患者对药物反应性，以确定初始选药正确性。Alderman等提出一个重要问题，即处方“错”的药物，如对低PRA患者处方R型药物可能触发升压反应（尽管较少），从而破坏整个治疗。

因此，应关注患者在使用降压药物后血压的反应性，及时调整降压方案。降压反应良好（以收缩压降低10~20 mmHg或舒张压降低5~10 mmHg为标准）提示选药合理，符合高血压发生机制。降压反应欠佳（降压幅度< 10/5 mmHg）提示初始选药可能不合理，需要更换另一类药物。