注意种族影响及高危患者的处理

种族是一项具有遗传特性的天生标志，可能比PRA更具特异性。目前由于检测PRA的成本太高，不能广泛推广，故应关注不同种族对药物的影响。R型药物的降压疗效受多种因素影响，包括：种族（黑色人种敏感性差，白色人种敏感性高）、容量（高容量不敏感），V型降压药物黑色人种敏感，且在高盐饮食下作用显著。在选择药物的同时，须关注以上因素。

在临床实践中，高危患者（高血压伴糖尿病、冠心病、肾病、心力衰竭等）常同时有容量和RAAS激活因素，故V型联合R型药物是最佳治疗方案。鉴于V型药物适用于各类PRA水平的患者，故常可作为常规治疗，在此基础上增加其他类型降压药物，疗效可能更好。

PRA水平能否完全决定降压药物疗效？

PRA水平能否完全决定降压药物疗效，该问题还需要进一步研究，上述3篇文章研究例数较少，研究人群也较单一。同时，因人群、年龄、疾病状态不同，多种危险并存等复杂因素（高危人群和低危人群、高龄及低龄、3级高血压与1级高血压、有合并症和无合并症等）会使高血压患者循环及组织中的RAAS激活状态不同。

R型药物抑制组织中RAAS的特性较好，在器官保护中已有充分证据支持，因此，正确认识或研究RAAS抑制剂在高血压治疗中的作用极为重要。

治疗高血压，可否联用同类型降压药物？

同一机制药物联用在药理学上存在不合理性，在临床应用中也未见益处。试想对一个低PRA的高血压患者，采用ACEI+β受体阻滞剂的联合方案，可能会使患者PRA更低，减弱降压作用，甚至会产生升压风险。

ONTARGET（替米沙坦单用或与雷米普利联用全球终点研究）亦证实，对高危患者采用ACEI+血管紧张素受体拮抗剂（ARB）联合治疗可增加临床事件风险。

高血压治疗领域发展过程经历了3个阶段：①单药治疗，序贯治疗和阶梯治疗；②联合治疗；③优化治疗和个体化治疗。检测患者RAAS活性，进行个体化血压调整，是目前较前沿的个体化治疗方法。

以肾素为背景的研究结果提示，利尿剂和CCB适用于所有PRA水平高血压患者的治疗，而RAAS抑制剂仅对高PRA患者疗效更佳。R型药物间联合应用发生血压升高的效果应被关注，在临床上是不推荐的。而R型+V型药物的联合降压方案，疗效较好，同时改善了R型药物升压的不利影响，值得推荐。(作者：北京大学人民医院 孙宁玲)