如何理解实施“管办分开”

“管办分开”是和公立医院改革相关的体制问题。

所谓“管办分开”出发点是把履行医疗行业监管和公立医院出资人职能的机构分开，这是参照企业改革来的。这一思路认为政府既办国有企业，又实行市场监管，会利用执法权为国有企业谋取额外的利润。但是，公立医院是非营利性机构，属于公共事业的范畴，不存在收益权和管理权的矛盾。所以，医院的“管办分开”不能照企业那样去套。目前出现的所谓“卫生部门对公立医院监督不力”的状况，原因是对卫生部门和公立医院的责任机制没有建立，这种责任机制不建立，不管机构怎样设置，都是监管不好的。“管办分开”应当理解为“对公立医院的举办政策和对其他医院的监管政策分开，不同类型的医院承担不同的职责，赋予不同的政策要求，采取不同的监管手段。对于公立医院，要采取行政、经济、法律的手段相结合，内部治理和外部治理相结合；对于其他医院，主要采取行业管理和外部治理的办法”。

所谓建立公立医院法人治理结构，也是从国有企业改革中借用的概念。国有企业经营权和所有权“两权分离”，是国家为了追求资产收益，而宁愿把资产的占有、支配权让渡给职业的经理人。但是对医院来说，政府并不追求医院的资本收益，所以照搬国企改革的基础不存在。当前一些观点把建立公立医院法人治理结构解读为政府对医院进一步放权给医院，这种解读欠妥。公立医院的所有者是政府，以及政府所代表的全体人民，医院的法人治理结构应该体现社会的利益，而不是医院管理者和内部人的利益。所以，医院法人治理结构的设立，是加强政府对医院管理的过程，而不是减弱的过程。现实中，许多医院呼吁建立法人治理结构，实际上只是希望扩大医院的自主权，这种理解是片面的。

公立医院举办层级过低

国外举办公立医院的政府层级通常为中央和省两级。如英国医疗卫生主要由中央政府和英格兰、威尔士、苏格兰和北爱尔兰四个行政区管理；德国、澳大利亚的中央联邦政府负责卫生立法，各州政府管理医院；北欧国家逐步把公立医院的管理职责上收到中央政府。总之，考虑到管理的规模效应、管理能力和考核的力度，国际上中央和地方分级举办公立医院的，中央政府始终没有放弃规划、财务管理和考核评估的职责，并且大都承担筹资的职责。

相比起来，我国以市、县为主的公立医院举办层级是过低的，存在这样几个问题。一是对地方放权过度，中央政府对地方政府的办医行为调控失灵；二是在现行财税体制下，分级举办导致较大的不公平性；三是地方政府，尤其是市县政府的监管能力很弱，监管没有规模效益；四是分级举办的体制影响公立医院之间资源整合。建议在新的改革中，应当在规划、立法、监管方面更多地发挥省、市（地）两级政府的作用。

以一体化和信息化为抓手

公立医院改革的核心是明确定位，加强管理。我国公立医院的主要问题是：1.目标和激励没有理顺，公立医院仍然是利润最大化的主体，创收的动力和回归公益性的方向背道而驰；2.技术路线偏离适宜技术、适宜药品。以服务收费为主要支付方式，缺乏控制费用的手段；3.公立医院资源分布严重不均衡；4.管理体制不健全，管理水平粗放低下。

我国公立医院改革要实现几个转变：从成本推动者到成本控制者的转变，从以创收为导向的竞争向以绩效为导向的竞争转变，从各自为政向团结协作转变，从粗放管理向精细管理转变，从外延扩张到内涵深化的转变。

在公立医院改革方面，有许多国际经验值得我们借鉴。主要是：

1.以大中型公立医院为龙头，以协调、合作为目标，大力整合公立医院资源，促进不同级别公立医院的合作、合并，建立集约化、一体化的公立医院体系。

2.借鉴美国退伍军人医疗系统和英国等国家的经验，建立全国联网、互联互通的公立医院信息系统，大幅度提高信息化程度和管理效能。医疗信息技术系统的运用，可以改善流程，提高获取信息的速度、质量，减少重复劳动，患者参与度高、知情度高。当前最重要是结束各自为政、信息孤岛的状况。布什政府曾经估计，如果美国医疗体系整体采用电子病历和电子处方系统，就能够省下2%的GDP，并且大大提高医疗保健的质量。

3.以绩效和质量为标准，加强对公立医院的考核评估。建立考核评估制度、巡视制度、稽查特派员制度、群众评议制度、医院评级制度等，促进公立医院之间的竞争，从以创收为导向的竞争向以绩效为导向的竞争转变。

4.加强公立医院内部基础管理工作，建立规范的管理标准，大批培养优秀管理人才，加强内部管理制度建设，加强公立医院的信息公开和群众参与。