政府补贴很难到位

《中国经济周刊》：很多人都对政府补贴公立医院寄予厚望，甚至认为这是能够改善医院经营状况和医务人员收入水平的举措。您认为呢？

温建民：首先，决定医务人员收入水平的是收入来源问题，先要明确到底是“以药养医”还是“以技养医”？

我认为“以技养医”才是合理的。鼓励医生钻研医术，提高技术水平，形成以技术水平为划分依据的收费层级标准，体现医务人员的技术价值。我认为还可以增加药事服务费，也就是提供药品处方服务的固定收费，且必须与处方上的药品金额无关，以此体现医生的知识价值。这样还可以避免医生开“大处方”的问题。

当然，收入来源的扭转是一个体制改革的问题，需要很长的时间，那么补贴能否到位就成了公立医院改革的关键。

《中国经济周刊》：您认为政府补贴能够到位吗？

温建民：我认为补贴到位很难。

“以药养医”机制形成的背景是，上世纪50年代国家为解决财政投入不足，用药品加成的办法补贴医院。政府补贴会遇到一些困难。

首先，医疗财政投入不足，历史欠债太多。根据财政部公布的数据来看，2003年-2007年，教育投入了2.43万亿元，而医疗卫生只有6311亿元，相差近4倍；2008年，教育投入了9010.21亿元，医疗投入了2757.04亿元。医疗投入长期不足所形成的漏洞是巨大的，想要填平很难。

其次，以北京为例，可以算一下政府财政全额补贴公立医院需要多少钱。北京有60多家三级医院，一个三级医院就有几亿到十几亿元的流水，其中至少有40%为药品收入，我们以平均10亿元来计算，也就是4亿元，乘以15%的药品加成，一家三级医院的药品收入就有6000万元。如果想保持现状，光北京市补贴三级医院最少就需要36亿元，有那么大的财力吗？全国补贴公立医院，又需要多么庞大的数额啊！

如果不能达到这个数，医院收入就不足，但不能节省医疗开支吧，不能停止医院建设吧，不能减少病患数量吧，那么，唯一的办法就是降低医务人员的收入。所以我说，不能以牺牲医院、医护人员的利益为代价，来获得医改的“成功”。这种“成功”是不可靠的。

 《中国经济周刊》：这是您对未来的担忧，还是对现状的切身体会？

 温建民：这种情况已经出现了，最明显的是在基层医疗机构上。在实行药品销售零差价以后，就有村医反映没法干了。
他们是用自己家的房子开诊所为当地村民服务的，还需要赶车去很远的地方买药回来。药品加成是他们最主要的收入来源，这个加成到了村医的层面只有5%～10%。现在，这些收入都被叫停了，但是财政补贴不能及时、充分到位，村医就不干了，村民看病就不方便，去乡镇看病也增加了经济负担。底层医疗网很关键，突发性公共事件、自然灾害、防疫、计划生育、慢性病防治都要依赖这些“守护神”的努力。

新医改目前的问题在于，制度没有理顺、财政补贴没有落实，600万医务人员的工作积极性没有调动起来。尤其是公立医院改革，它牵扯的范围广、难度大、涉水深，财政补贴不到位会容易出乱子，不能用行政命令解决问题。