农民工医保结算医院过半超支

《深圳市2010年度绩效审计工作报告》近日出台，农民工医保结算医院超支问题再度进入公众视野。根据审计报告，2009年全市农民工门诊就诊率24.33%，就诊达1256万人次，85家结算医院中有49家出现超支，且超支的医疗机构逐年增加，门诊统筹基金收支平衡压力增大。与此同时，2009年住院率0.88%，住院4.53万人次，大病统筹基金结余较大，至2009年底滚存结余5.6亿元。

这种现象的出现与深圳当前实行的农民工医保制度密切相关。根据目前农民工医疗保险规定，管理部门与定点医疗机构结算门诊费用实行包干制。每人每月12元的医疗保险费中，6元用于门诊，1元用于门诊基金调剂，5元作为大病统筹基金，用于支付住院医疗费用。社保机构则根据绑定在结算医院的参保人数，把门诊统筹基金按人头按月定额拨给结算医院，由医院统筹管理，自主支配，并负责每月绑定在其属下社康中心的劳务工门诊就医费用结算。

以南山人民医院为例，由于农民工医保诊金6元全部记入包干费用，仅诊金一项就花去包干基金逾1/4。随着参保人就诊意识增强和就诊次数增多，超支也更为严重。

建议设立门诊报销封顶线

在今年“两会”中，民革深圳市委会提出的《关于解决农民工医保门诊包干费用超支的提案》中就指出，农民工医保门诊统筹金亏损的原因在于深圳农民工医保参保的准入条件偏低和政策优惠办法过宽。与其他医保险种比较，综合医保诊金由个人账户支付，住院医保诊金自费但农民工诊金却记入门诊统筹基金，建议农民工诊金改为自费，减轻包干基金压力。

此外，住院医保缴费比农民工医保缴费高3倍，但设有每年最高可使用800元（限额），农民工门诊却没有设封顶线。在建议为农民工医保设立门诊报销封顶线的同时，政协委员同时建议测算后适当增加门诊包干基金，以保证农民工的门诊费用支出，并适当提高农民工医疗的准入门槛，如根据在深圳工作的连续工龄长短，设置不同保障内容的医保种类。

门诊包干费用提高2元可补救

对于深圳市政协委员建议农民工医保增设每年使用额度的问题，深圳人力资源和社会保障局在回复政协提案时承认，原来未设定每年最高限额确实对医疗机构控制费用不利，并透露在修改《办法》时，设定每人每年社区门诊统筹基金最高使用限额为800元。

由于去年主要超支在社区门诊统筹基金，深圳市人社局表示，在修改《办法》时，准备调高农民工医保社区门诊统筹基金，把每人每月5元的住院统筹基金，划出2元到门诊包干费用中，门诊包干费用由原来每人每月6元，提高到每人每月8元，增加33.33%。

“2009年，全市农民工医保社区门诊统筹基金超支22.98%，南山人民医院超支34.13%，调整后的包干费用基本能弥补该缺口。”深圳市人社局相关负责人说

针对民革深圳市委会建议适当提高农民工医疗准入门槛的问题，深圳人社局表示，社会医疗保险不同于商业医疗保险，它是政府为增强参保人抵御疾病风险的能力，保障其医疗需求而设立的，除了具有一般保险的属性外，还具有公益性、福利性、强制性的属性，所以参保人不需做体检，身体健康不作为参保准入条件，而是根据参保时间长短设置不同待遇，主要是体现在最高支付限额上。