2011年1月10日，美国食品与药品管理局（FDA）和 Roxane实验室发布了一条药物安全警示：由于单位的混淆导致病人过量服用吗啡（morphine，高效止痛药）而中毒，甚至导致了死亡事件。

原来，那个含有吗啡的药物是FDA批准的口服液，浓度是每5毫升液体含有100毫克的吗啡硫酸盐，或者说20毫克每毫升（20mg/mL）。但是，在给病人药物时，如果病人需要20毫克的剂量，却错误的弄成了需要20毫升，那么最后实际服用的吗啡硫酸就是400毫克，远远地过量了。还有的错误是没有准确理解浓度的概念。这个应该是医务人员的错误，要么是开药方的医生，要么是药剂师。

为了避免继续出现同样的错误，Roxane Laboratories 提供了一个详细解释的文件，提示医生在开药方的时候，需要写明药液的浓度，病人服用的剂量，包括质量（毫克）和体积（毫升）。比如：“15 mg (0.75 mL) orally every 4 hours prn”。最后那个“prn”来自拉丁文 pro re nata, 意思是"as needed"。那就是说，需要的时候，那个口服药的用量是每4个小时服用0.75毫升，里面的有效药物成分是15毫克。

容易混淆的用药剂量缩写

qd……每日一次；bid……每日两次； tid……每日三次；qid……每日四次；

qh……每小时一次； q2h……每两小时一次； qod……隔日一次；biw……每周两次；

ac……饭前；pc……饭后；12n……中午12点；12mn……午夜12点；

hs sos 需要时（限用一次，12小时内有效）；

tea spoon缩写为tsp,约为5毫升；table spoon缩写为tbsp, 约为15毫升。