建议——

政府主导  三管齐下

政府买单同时要引入绩效考核

值得欣慰的是，此次医改将院前急救纳入公共卫生服务体系范畴，对急救来说既是机遇也是挑战。吕传柱说，由于划定公共卫生体系建设范畴，对急救事业的投入成为政府义不容辞的职责。“急救人员再也不用靠挣点出车费来解决自己的福利待遇问题。急救本身就应该是百分之百的政府职能，不应用市场经济的手段来解决。‘119’救火不要钱，‘120’救人为什么要钱？”

他举例说，澳大利亚采取的方式是在收取水电费的时候加收一个澳币，用作急救基金。我国未必能照搬这种做法，但是可以借鉴。“我不认为这是一笔庞大的投入。以海口市‘120’急救中心为例，每年最多平均的出诊量在7000人次~1万人次，以每个病人每次平均花费180块钱左右来算，政府购买服务不会有很大压力。”

范达建议，应由政府主导建立急救站。

但是先行试点收支两条线的一些城市也提出一些困扰他们的难题。例如，工资收入与以往相比减少了1/3甚至还多。过去，急救人员出一趟车会有出车补助，送病人到医院也有补助，用计件的方式进行管理。收支两条线之后，如何调动医务人员的积极性，为民众提供快节奏高质量的急救服务是值得深思的命题。

范达介绍说，今年，北京“120”网络系统正考虑采用绩效考核的方式，内部挖潜让急救潜能得到最大程度的释放，以进一步提高院前急救的工作效率。

院前急救应有规范化标准

“院前急救重要的一点，就是要建立规范化的标准。”吕传柱说，无论在城市还是农村，老百姓得到的急救服务应该是一样的。这个标准仅仅依靠一个城市或者某个学会、协会是做不好的，需要政府部门的重视和立法的推进。

吕传柱坦陈，院前急救非标准化的后果就是医疗纠纷的增长。“在医院，如果住院医处置不了的病人可以逐级向上级医生咨询，实在不行还可以进行全院会诊乃至全国会诊。院前急救则不同，急救医生必须在第一时间判断病情，并在第一时间作出反应，给予适当的治疗。如果几分钟内没有作出正确的判断处置，就可能带来不可逆的损害。”

合理、规范、安全的处置方法，应通过培训向急救人员推广。吕传柱说，其实院前急救最常见危及生命的症状和疾病也就十几种到几十种，例如昏迷、高热、抽搐、刀砍伤休克、严重创伤等，应该将这些症状的处置方法给急救人员做规范化培训。“争取患者无论是在山区还是在城市，碰到外伤接受的医疗处置是一样的。”

监管漏洞要堵住

此外，院前急救还面临一些监管漏洞。例如，各地频发的山寨急救车案例。拆掉车后座，放上担架床、氧气枕、急救箱、血压计等简单医疗救护设备，有的还在车顶加上急救的警报器，这些山寨急救车驶在路上，很难分出真假。

这些山寨救护车每天转悠在大医院周围，打着低价的幌子，通过医院的护工，悄悄和病人家属单线联系，专门承接接送病人转院甚至前往外省市的生意。

“急救车的职责是院前急救和病人转运。由于大部分患者使用急救车的用途就是进行病人转运。山寨急救车其实扮演的就是出租车的角色，至于配备的简单急救设备，关键时刻是否能派上用场还真不好说。”范达说，打击山寨急救车是很困难的事。“一方面有利益驱动，出车的价钱都是患者和山寨急救车私下谈妥，一般收费较高。另一方面急救车出车是由卫生部门还是交通部门监管，都没有明确的界定。” 

链接

院前急救的模式

目前世界上有两大主要院前急救体系形式，简称为美英模式和欧陆模式。

采用美英模式的主要国家和地区有美国、英国、澳大利亚、日本、韩国、菲律宾、中国香港、中国台湾等。采用欧陆模式的主要国家是法国、德国、俄罗斯、瑞典、瑞士、奥地利、比利时、芬兰、挪威、波兰、葡萄牙等欧洲国家。前者的显著特征是“将病人带往医院”，后者则是“将医院带给病人”。区分两种模式的关键在于救护车上的医疗急救人员是具有行医资格资质的医师（欧陆模式）、还是经过相关培训的急救士（EMT、一般由消防人员或警察构成，美英模式）。这两种模式对于人才的要求不尽相同，各有其优缺点。中国的模式总体上介于两种模式之间，即中国的院前急救随车人员普遍是具有执业资格的医护人员，但现场治疗深度却又逊于欧陆模式。

发达国家院前急救发展简介

美国    美国有消防队、红十字会、私人救护车公司等多种院前急救机构，但代表政府行为的是消防队。在各个州、市都设立了设施先进的、包括了匪警、火警、交通事故和医疗急救的综合报警中心，简称“91”1报警指挥中心。院前急救医疗服务受“911”的组织调遣。接警人员都是通过社会招聘，经过专业培训后上岗的非医学专业人员。在许多“911”报警指挥中心广泛应用了医疗优先调度系统（Medical priority dispatch system MPDS）来规范调度人员的派遣，以保障调度工作的准确性，同时帮助调度人员快速获得病人状况和现场情况的关键信息、快速评估病情、派出相应人员和车辆、在急救车未到达前向第一目击者给予恰当的电话指导。

英国    英国是欧美发达国家中唯一实行国家卫生服务（National Health Service,NHS）制度的，国家卫生部门自1948年开始广泛提供医疗救护服务。1974年起在全国实行分级规划管理的办法，成立了53个急救站，受所在地区的卫生部门管辖（伦敦除外）。英国的急救电话号码是“999”。英国的急救站不仅负责为急救病人和意外事故伤员服务，也同时为非急诊病人提供服务。

法国    法国的急救医疗服务主要由SAMU（Service d`aide medicale d’urgence）和消防机构承担。SAMU由一些麻醉医师在20世纪70年代发起成立。1986年，法国政府通过了一项法律，肯定了SAMU的作用，规定了它的特征和使命，并启用全国性的急救医疗呼救电话号码“15”。SAMU负责受理呼救电话、调配医疗资源、组织现场抢救、组织医疗护理、组织转运和入院的交接、甚至直接参与国家应急计划。法国的消防机构是法国军队的一部分，也参与院前急救，其呼救电话号码是“18”。消防队配备急救士（EMT）和专门提供基本生命支持 （BLS）的救护车，负责抢险救灾和提供基本生命支持（BLS）。消防员在现场遇到需要进一步的医疗救护的情况时，可请求SAMU提供支援。法国院前急救服务突出的优点是尽早地对急危重症患者进行医学判断和评估，尽早地采取有效的医学措施，提前选择专科医院，缩短了伤病者在急诊科停留的时间。

德国    德国的院前急救医疗体系（EMS）可追溯到18世纪，由一些州的地方组织所建立，名为“Scheintote”。第一本急诊医学的教科书也在当时出版。19世纪中叶，汉堡的政府机构用特殊设计的马车当做救护车为病患者提供运输服务，但不提供治疗。直到1960年左右，梅茨的Rudolf Frey教授和乌尔姆的Friedrich Wilhelm Ahnefeld教授才开始设计现代的救援系统。1957年，海登堡大学的外科教授Karl-Heinz Bauer设计了第一辆可以搭载医生的救护车。1970年，慕尼黑开始有第一架医疗救援直升机。在过去的几十年间，德国的急救医疗服务系统逐渐发展成为统一标准的、覆盖全国的专业组织，并制定了救护车、直升机、设备、调度中心、救护工具、人员、情况记录、救护站布局、急救车装备、培训等一系列标准。