是否应该下架

尼美舒利在临床使用中，可能会出现严重的药物不良反应，这已经是不争的事实。世界上不少国家基于安全性的考虑，已经禁售该药。因此，在我国媒体爆出“尼美舒利药物不良反应”新闻后，公众的第一反应多为该药应立即下架、撤市。

但是，有副作用甚至出现药物不良事件，药物就该立即下架么？为什么在不少国家禁售尼美舒利的同时，欧盟却网开一面？

药物不良反应本是药物的天然属性。西方制药行业流传着Peter Mere Latham（1789-1875）的名言：“良药与毒药本是作用不同的同一物质”，这与我国民间“是药三分毒”的说法有异曲同工之妙。其他常用退烧药如布洛芬、对乙酰氨基酚等，在安全性上其实也非无懈可击。即便是已使用上百年的居家良药阿司匹林，也存在着严重的肠胃损伤，在英国是严禁16岁以下儿童使用的。

尼美舒利在使用中可能会造成肝损伤、重症肌无力等严重副作用，但是让其下架未必是临床上最好的选择。在常规退烧药无效情况下，可以将尼美舒利作为二线退烧药使用。对于那些对阿司匹林敏感的哮喘患者，以及急性疼痛患者，尼美舒利仍然不失为一种选择。所以，尼美舒利在临床上仍有存在的必要。

正如欧盟药监局的声明所言，权衡疗效与副作用，该药的收益是大于风险。对于尼美舒利的使用应强调“合理用药”，严格限制该药的适应症、修订其使用说明书，而不应闻风而动的下架、撤市。

儿科用药，慎之又慎

儿童的生理特点与成人迥异，儿童的体液比重、体表面积均显著高于成人，而其肝、肾等器官的代谢作用却未发育成熟。因此，儿童口服药物后，血药浓度往往会高于成人，但药物清除却不及成人。这便会引起肝、肾等脏器的损伤。此外，人体内大脑的主要保护屏障——血脑屏障，在儿童阶段也未发育成熟，药物若透过血脑屏障，便会直接造成患儿的中枢神经损伤。

可见，儿科用药远非“剂量减半”那么简单。儿科用药的适应症、剂量、禁忌都应做出明确的标示，上市监管也更为严格。2002年，美国食品药品管理局通过《最佳儿童医药品法案》，要求对65种儿科常用药物进行上市后的再评价。欧盟也在2007年通过儿科用药相关法律，旨在加强儿科用药的不良反应，加强儿科用药的安全性。而我国的药品管理法、《药品注册管理办法》等法规中，却无儿科用药的相关规定。

目前在儿科中广泛使用尼美舒利的国家，主要有意大利、印度和土耳其。在意大利，虽然没有明确证据表明，“合理使用”尼美舒利会造成严重药物不良反应。但是有研究表明，根据该国的不良反应报告，使用尼美舒利会增加肝、肾损伤的风险。

在尼美舒利畅销的印度，曾有制药公司基于4097个尼美舒利处方进行跟踪，得出儿童使用尼美舒利是安全的结论。但是，由于该国不断出现儿科不良反应病例，早在2003年，便有论文提出“儿科禁用尼美舒利”的呼吁。2011年1月，印度最终禁止在儿科治疗中使用尼美舒利混悬剂。

2009年，世界卫生组织发布《儿童标准处方集》，在儿童止痛退热方面推荐了三种药物：布洛芬、对乙酰氨基酚和阿司匹林。值得注意的是，其中没有尼美舒利。

对于国内出现的尼美舒利风波，厂家多强调该药仍在欧盟等地销售，但是却忽视了“适应症”及“适用人群”的概念。许多国家开始严格限制尼美舒利的适应症，并对该药说明书上标示不良反应、禁忌等。而在儿科临床上使用尼美舒利，更应该慎之又慎。目前已有不少国家严禁12岁以下儿童使用尼美舒利。

“药物警戒”亟待加强

尼美舒利作为上世纪末批准的药物，上市十余年才由媒体爆出“不良反应”新闻，这就成了所谓“老牌药”出现新问题。

根据目前的新药审批法规，对于像尼美舒利这种已经在国外上市的品种，在国内作新药报批时，属于国家二类新药。二类新药由于已有在国外上市的经验，在临床试验的要求上相对宽松，仅做“验证性”研究。即便是按照一类新药的标准进行严格临床试验，以目前的试验规模（人数往往不足百人）、试验周期（多为数月、半年），许多可能的药物副作用未必能够在临床试验阶段都显露出来。

上世纪六十年代，西方国家发生的“反应停”（沙利度胺）药害事件，造成上万名畸形“海豹儿”的出生。这让制药界认识到了药品的评价应延伸至上市之后。尼美舒利不良反应的出现，再次警示了药物上市后再评价的重要性。

目前，药物上市后再评价的主要途径是“药物不良反应”监控。但是，我国目前的药物不良反应监测主要以医院报告为主，其他报告途径相对匮乏。去年国内“西布曲明”撤市晚于国外，也是源于药物不良反应监测的滞后。

自从近年来“齐二药”、“欣弗”等严重药害事件发生后，在儿科使用尼美舒利方面再现争议，这些现象都在警示我国在药物上市再评价、药物警戒观念、处方药管理、儿科用药立法等方面都有待加强和完善。