③ 化解看病贵往医药不分“下刀”

调研中，卫生系统工作人员普遍反映，看病贵，贵在药价高、处方大，贵在“以药养医”的体制，而矛盾集中在公立医院。

山西省卫生厅办公室主任郭跃铭说，“解决看病贵，先从公立医院着手，然后再逐步往下沉。”

作为公立医院改革试点之一，高平市人民医院在这方面做出了有益的探索。

在院长李宏倬看来，医改方案开出的药方，就是在保证医疗效果的同时，让药价降下来、处方小起来、医药分开来、财政补进来。

“让药价降下来，前提是让基本药物的使用制度化。” 李宏倬说，去年9月起，该院基本药物实行零差率销售，基本药物品种占总销售药物的44.2%。

怎么做到的呢，李宏倬总结为“三查一预警”。

“我们对科室查病历、查医嘱、查处方，对使用前10位药物排序公示，实行药物预警制度，利用院周会通报批评不合理用药科室和个人。结果，不合理用药得到有效治理，药占比下降5.7%。”他说。

“当然，医院有动力这么做，也靠政府对基药零差率销售补偿到位。”李宏倬介绍，去年财政补了48.56万元，占基药销售总额的15%。

“让处方小起来，就要让医药脱钩。”李宏倬说，一要保障医生有个基本满意的收入，不需向药品伸手。“政府补偿力度很大，每月足额拨付全院在编人员的基本工资，让我这个院长能够专注于医院医疗水平和服务能力的提高。”二要让医生没动力向药品伸手。“改变绩效考核方式，不再以科室收入为考核标准。”

为了遏制大处方，李宏倬上了两道“防火墙”：一是以工作质量、工作效率、患者满意度为考核标准的绩效分配方案。二是临床路径管理。

据介绍，病人满意度将影响医务人员15%—20%的收入。

通过绩效改革，2010年，该医院职工收入增加19%，福利水平提高了5倍。通过临床路径管理，患者平均住院费用下降了11.7%，有效遏制过度医疗，病人满意度达97%。

缓解看病贵，高平并没有限于公立医院，乡村两级医院也紧跟其后。

今年3月1日起，所有村卫生室基本药物启动零差率销售，市、乡、村三级药品加成部分全部由市财政足额补偿。

药品收入减少了，医务人员的收入就得由政府兜底。高平市政府决定，乡镇卫生院128名集体人员工资财政100%全额负担，540名乡村医生，月均补助标准1000元以上。

高平市卫生局局长姬忠保说：“下一步，我们将对药品采供实现一体化管理，届时将实行同城同价。”

④ 破解执行难向顶层设计“要刀”

一体化，是记者在高平、襄垣、沁源等地调研时听到频次最高的词汇。

在山西省卫生厅厅长高国顺看来，“一体化”应该包括县域卫生资源配置、县乡村三级医疗卫生机构管理、药品供应、城乡医保统筹、基本公共卫生服务和县乡村医疗卫生信息平台建设六个方面。这六个“一体化”的实现能解决县域卫生资源总体不足、配置不合理等一系列问题。解决好这些问题，缓解看病贵、看病难就不是什么难事。而这一思路将化为今年山西医改的重要任务。

保证一体化顺利执行，下一阶段，要强调顶层设计，实行综合改革。

“必须啃下一块硬骨头——县级公立医院改革。”刘洋断定。

公立医院改革的“瓶颈”在哪儿？

王峻指出，目前公立医院管理权限分散，部门职责不清，受卫生、编办等行政部门管理，管理效能难以充分发挥。同时，辖区公立医院的行政级别等同甚至高于市县卫生行政部门级别。后者对公立医院的监管处于“管事不管人”的状态。

记者也发现，一些地方，部门之间的联动性存在不足。比如，卫生部门并不掌握医保基金、人才培养和药品器材价格制订等权限，无法统筹人、财、物等资源；社保部门并没有足够权限和手段管理医疗机构，控制医疗成本。两部门常会出现目标不一致、步调不统一的情况。

“要打破部门利益壁垒，就需要有强有力的领导机制。”王峻认为。

在3月30日召开的山西省深化医改工作会议上，常务副省长李小鹏和副省长张建欣都提出要求：县委书记、县长共同履行医改第一责任人的政治责任，在基层医疗卫生机构综合改革中，县级领导班子成员要实行包干责任制。要定期开展集中督导检查，建立严格的绩效考核机制。

王峻说：“这一要求，符合山西实际。县医院与城市三级医院相比矛盾相对简单，并且县党委政府具有很强的执行力，能够提高部门间的联动性，减少扯皮，是推进县级医院综合改革的有力保障。”