问 题

编辑您好！我祖母今年83岁，近6年来有周期性发烧症状，每年2~3次，每次不超过12小时即恢复正常。但最近她先后发烧4次，第一次距上次5个月，第二次间隔4天，第三次间隔3天，第四次间隔11天。每次发烧的特点是，先寒战，而后高烧39~40度。发烧时表现有颜面潮红，手脚发凉，尿液呈啤酒色，2~3天恢复正常。经反复多次检查未能明确诊断。目前她的高血压已控制，餐后血糖高，用胰岛素控制良好，患肾病综合征6年，服用泼尼松10mg/日，控制良好。我想请问，这是什么病？该怎样治疗？

答 复

王先生，您好！从来信内容可以看出，患者为老年高龄（83岁）、女性，患有高血压、2型糖尿病（注射胰岛素治疗）、肾病综合征（口服激素泼尼松治疗）、3个月前左下肢深部静脉血栓这几种基础疾病。根据来信的资料，对该患者初步的诊断应考虑为发热原因待查，菌血症的可能性大。

热程在两周以内的发热称为急性发热，急性发热病人热程短，多伴有明显的伴随症状，病因诊断一般不困难。发热持续3周以上，体温多次超过38.3℃，经过至少1周深入细致的检查仍然不能确诊的一组疾病称为原因不明发热。

引起发热的原因很多，依据病史、体格检查与辅助检查，一般可以找到引起发热的原因。引起发热的原因常见的有感染性疾病、肿瘤性疾病、结缔组织病等。临床上，通常首先考虑发热由病原微生物感染引起（如细菌、病毒、真菌、寄生虫等），应积极寻找感染灶和致病微生物，针对致病微生物给予抗感染治疗。如果没有找到明确的感染灶和致病微生物，则要在经验性抗感染治疗、支持治疗的同时，积极完善系统全面的检查，排查是否有非感染性疾病引起的发热，如肿瘤性疾病（常见为淋巴瘤、胃肠道肿瘤、胆道肿瘤等）、结缔组织病（如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、血管炎等），还需要排查发热是否由特殊感染引起（如艾滋病、肺外结核等），尤其是对不明原因发热的患者。

针对信中所述，应当首先考虑发热由感染引起。患者基础疾病有糖尿病、肾病综合征并口服激素治疗，此为引起免疫力降低、容易感染的危险因素。患者每次发热时先寒战，后高热，要考虑败血症、菌血症的可能，应当重点排查可疑的感染灶，如呼吸道、胆道，泌尿道、心脏瓣膜、皮肤软组织，以及其他潜在的感染灶。病史中如果存在有咳嗽、咯痰、气短等情况，要考虑呼吸道有无感染，如果有慢性腹痛要考虑到有无胆道感染。查体时要注意检查有无肿大的淋巴结、皮肤肌肉软组织有无脓肿包块、听诊心脏有无杂音。常规辅助检查要注意尿常规有无增多的白细胞以发现有无泌尿道的感染，胆道的彩超检查可以帮助明确有无胆结石、胆囊胆管炎等胆道感染的情况，泌尿道彩超可以帮助明确有无肾盂肾炎、输尿管结石等引起泌尿道感染的情况，心脏彩超可以帮助明确有无瓣膜赘生物引起感染性心内膜炎等情况。如果怀疑呼吸道感染，或者泌尿道感染，或者败血症，可以进行痰、尿、血的细菌培养，寻找病原菌。如发热持续不退、常规抗感染治疗无效，应住院进行系统诊治。

信中提到患者为“周期性发热”，是指体温突然或缓慢上升达到高峰，保持一定时间，然后迅速或缓慢下降至正常，经过一定时间的无热期后再发热，历经一定时间体温又降至正常。这种发热期与无热期交替出现反复多次的情况即为周期性发热。临床上，周期性发热通常包括间歇热、回归热、波状热这几种热型，常见于布氏杆菌病、疟疾、回归热、丝虫病等感染性疾病；也可见于肿瘤，如淋巴瘤；还可见于非感染性的、类固醇激素代谢异常的周期热。

综上所述，发热待查是最难诊断的疾病之一，要到大医院找有经验的医生仔细询问病史、查体，完成相关检查，必要时需要住院系统诊治，以明确是感染性发热还是肿瘤性发热或是自身免疫性发热。治疗上应针对发热的原因予以对因治疗，对症的退热药只可短期临时应用。