3.医药分开难以遏制“大处方”

只有改革医保支付方式，才能使医疗行为彻底扭转过来

医生“开方提成”由来已久，久治不愈。医药分开能否遏制“大处方”？

安徽芜湖市推行“医药分开”改革，但药价虚高的问题仍然存在。形式上的“医药分开”，仍不能从根本上解决药价虚高问题，也难以阻断医药代表的药品促销行为，难以切断药品供销商与医务人员之间的利益链。

中国医药企业管理协会会长于明德认为，医药分开主要是经济上分开，而不应理解为简单的、表面的“剥离”和“托管”。所谓经济上分开，是要切断两条经济利益链——医院靠卖药加成赚钱和医生靠开处方提成。

一位不愿透露姓名的北京三甲医院院长说，医药分开，取消药品加成，只是解决医院加成赚钱的问题，但没有从机制上解决医生开方提成、拿回扣的问题。

周子君认为，单纯的医药分开，治标不治本。以取消公立医院药品加成为突破口，同步推进医疗服务支付制度等改革。医生治好病人，同时控制好成本，医院才能够盈利。如果医生多开药、多做检查的话，超过医保限额，医院和医生是要往里赔钱的。只有改革医保支付方式，才能使医疗行为彻底扭转过来。

周生来说，在全国300个试点县取消“以药补医”，具体执行计划尚不明确。要想真正做到医药分开，结束“以药补医”的局面，如不触动原有体制，不碰及深层次问题，只能解决表面问题。医药分开要与管办分开、政事分开、营利性与非营利性分开同步推进，才能起到效果。

钟东坡指出，在收支两条线管理以及药品零差率销售改革下，药品的费用收入与机构本身利益无关，医院会根据医疗常规、病人病情来使用药物。但是，这两种方式无法解决对医生的激励问题，很容易出现“大锅饭”现象。并且难以解决医药企业给医生个人的回扣问题。而在“药房独立”模式下，尽管药品的差价收入由政府统筹补给医院，但药房独立后，医院的合理用药等工作受到影响。

钟东坡认为，支付方式改革可以同步解决两个主体——医院和医生的激励机制。医生滥用药会增加医院的成本，所以医院会对医生的行为加以规范控制。

中国社科院经济研究所研究员朱恒鹏认为，要实现医药分开，取消医药补医，必须完善医保付费方式，把按项目付费转变成以打包付费为主的医保支付方式。

作为医保付费改革试点单位，北京朝阳医院把提高医疗质量、减轻患者就诊负担与各科室的考核挂钩，对不合理用药和不符合诊疗规范的医务行为进行警告。与2010年同期比较，2011年患者的门诊次均药费由419元下降到了393元，下降了6.3%；患者人均节约住院药费为1900元，减少了10.3%。