★求医经历

来自山东聊城的肖女士今年78岁了。最近4个月，她感觉到自己吃饭的时候咽食物越来越费力，开始还只是出现在吃馒头和米饭的时候，后来逐渐发展到喝稀粥也有些困难。在家人的陪同下，肖女士来到山东大学齐鲁医院消化内科就诊。在这里，胸部CT检查发现，肖女士的胸腔里面有肿大的淋巴结，医学上称为纵隔淋巴结肿大。正是这些淋巴结压迫食管，导致了吞咽困难。

为明确这些淋巴结的性质，医生给肖女士安排了超声内镜检查。在检查中，医生把带有超声探头的内镜放入肖女士的食管，找到狭窄部位，在超声的监视下，穿刺了压迫食管的淋巴结，并且取得病理组织标本。经过病理医生在显微镜下观察，肖女士被确诊为肺小细胞肺癌并伴有纵隔淋巴结转移。肖女士随即接受了化疗和放疗，她体内肿瘤组织迅速缩小，吞咽困难的症状也得到很好的缓解。

★医患对话

患者问题：哪些疾病可以导致身体内淋巴结肿大？

出诊医生：能够引起淋巴结肿大的疾病非常多，但是基本上可以分为肿瘤和非肿瘤两大类。非肿瘤性的淋巴结肿大比较常见，感染是引起淋巴结肿大的非肿瘤因素中最常见原因。局部的非特异性感染也因为感染组织引流区域内的淋巴结肿大，比如口腔感染常常伴有颈部淋巴结肿大。一些特异性的致病微生物，例如结核杆菌，可以导致淋巴结或者淋巴系统的感染。全身感染性疾病也可以导致淋巴结肿大，一般累及全身多个区域的淋巴结，常常伴有发热，肝脾肿大等表现。除了感染外，也常常可以有反应性淋巴结肿大、自身免疫性疾病引起的淋巴结肿大等等。

肿瘤性的淋巴结肿大虽然较少见，但却更为严重。能够引起淋巴结肿大的肿瘤很多，淋巴结转移癌是比较常见的，出现了淋巴结转移常常是病情进展和恶化的标志。评估是否存在淋巴结转移对于确定癌症的治疗方案是非常重要的，根据有无淋巴结转移，哪些淋巴结转移，医生可以确定对患者最佳的治疗方案。

患者问题：如何能够确定肿大淋巴结的性质？

出诊医生：明确肿大淋巴结的性质是非常重要的。不同病因引起的淋巴结肿大，病情的严重程度会千差万别。鉴别淋巴结是肿瘤性还是非肿瘤性是非常重要的。大部分非肿瘤性的淋巴结肿大，例如感染引起的淋巴结肿大，会随着炎症的逐步消退逐渐恢复正常大小，一般来说不需要针对淋巴结本身采取特殊的治疗，只需要治疗原发疾病就可以了。不同性质肿瘤导致的淋巴结肿大，治疗方法也有不同。

一般来说淋巴结转移癌应该尽可能手术切除，对于无法切除的，可以采取放疗、化疗、生物疗法等措施。由于不同性质的肿瘤对放化疗的敏感性不同，因此明确淋巴结转移癌的病理类型是非常重要的。

确诊肿大淋巴结的性质最重要的手段是病理组织学检查，也就是把肿大淋巴结完整摘除，或者取得一部分组织，然后进行染色，由病理学医生在显微镜下通过观察细胞形态确定诊断。对于浅表淋巴结，摘除淋巴结比较容易，只需要一个很小的手术就可以了；但对于深部的淋巴结，比如胸腔或者腹腔内肿大的淋巴结，完整地取得淋巴结病理常常比较困难，一般需要外科手术的办法才行。现在随着医学的进步，常常采取穿刺活检的办法，借助现代的影像技术，例如CT、超声等，用活检针穿刺肿大淋巴结，取得组织进行病理学检查。

影像学检查还可以观察肿大淋巴结的数目、大小、质地、形状、累及的区域等，通过这些形态判断其性质。但影像学评估常常不准确，无法替代病理学检查。

患者问题：利用超声内镜进行淋巴结活检有什么优势？

出诊医生：超声内镜是一种先进的内镜技术，在普通内镜基础上，内镜的头端还有一个超声探头。超声内镜可以通过把内镜插入食管、胃、十二指肠等消化道内部，从而深入到脏器的内部进行超声检查，可以清晰地显示纵隔、腹腔内部的很多脏器，分辨率和成像质量在很多方面都超过CT和核磁共振等检查。

通过超声内镜进行纵隔或腹腔肿大淋巴结的活检是有很多优势的。手术虽然可以完整地摘除一个或多个淋巴结进行病理学检查，但手术创伤大，出现严重并发症的机会多，一般其他方法失败后才采用这一手段。超声内镜作为一种先进的技术，能够通过食管穿刺纵隔内病变，通过胃和十二指肠穿刺腹腔病变，可通过最短的途径获得病理组织，创伤非常小，术后病人可以立即恢复正常生活。而且因为穿刺路径短，可以最大限度地避免肿瘤通过穿刺针道的转移。与手术相比，超声内镜的花费也大大降低。当然，超声内镜的方法也有局限性，例如仅仅一部分淋巴结可以通过超声内镜穿刺，穿刺的组织相对比较小，有时候难以获得最准确的病理诊断。