解云川(综述) , 李长德(审校)

【摘要】　目的: 比较四种髌骨骨折内固定的材料及方法, 以期为今后临床固定髌骨骨折确定方向。方法: 通过回顾文献, 对四种不同髌骨骨折内固定的材料、方法、生物力学特性及并发症进行评估。结果: 四种髌骨骨折内固定方法各具特色。

结论: 固定髌骨骨折较为理想的材料及方法是: (1) 允许早期功能锻炼; (2) 早期固定坚强, 后期应为弹性固定; (3)符合生物力学, 具有向心的聚合力; (4) 取材普遍, 经济实用; (5) 减少内固定物的数量和体积。

随着社会物质文化生活水平的不断提高, 高能量复合伤造成髌骨骨折的发病率在逐年增长。髌骨是人体最大的籽骨, 它是伸膝装置的重要组成部分。肩负着维护膝关节的稳定、保护股骨髁使其免于直接遭受外伤性打击、传导并增强股四头肌的作用。髌骨骨折是常见的骨折之一, 发生率占全身骨折的1. 65% [1 ] , 预后主要取决于良好复位、固定和早期功能锻炼。如何恰当、灵活、有效地选择内固定的方法及材料治疗髌骨骨折,迅速促进伤膝功能的恢复, 是摆在临床骨科医生面前的一个棘手问题。内固定方法的选择是否合适, 将直接影响髌骨骨折的愈合时间及膝关节的功能恢复。

1　髌骨骨折的概述

髌骨骨折常为高能量损伤, 为直接暴力和间接暴力所致。直接暴力多因外力直接打击在髌骨上, 如撞伤、踢伤等。间接暴力多由于股四头肌猛力收缩, 所形成的牵拉性损伤。可分为四个基本类型, 即横断、粉碎、纵型和撕脱型。髌骨骨折系关节内骨折, 骨折后, 关节内大量积血, 髌前皮下淤血、肿胀, 严重者皮肤可发生水泡。移位的骨折, 可触及骨折线间的空隙。有明显外伤史, 有压痛, 较易诊断, 髌骨正侧位X 线片可证实, 对可疑髌骨纵型或边缘型骨折, 须摄轴位片证实, 临床上怀疑有髌骨骨折而X 线片阴性者, 还应考虑有股四头肌的髌骨附着部或髌韧带的髌骨附着部损伤的可能。这两类损伤可以不带有骨折片,但局部应有显著的压痛, 伸膝困难。目前通行的髌骨骨折治疗原则应该是: 充分恢复髌骨的功能, 具体要求如下: (1) 尽可能保留髌骨[2 ]; (2) 充分恢复其后关节面的平整; (3) 修复股四头肌扩张部分的横行裂伤; (4) 早期锻炼股四头肌[3 ]; (5) 在可能的条件下, 早期练习膝关节伸屈运动, 以期通过模塑, 使髌股关节恢复吻合。

髌骨骨折的治疗方法包括非手术治疗和手术治疗, 其中,非手术治疗方法主要有: (1) 抱膝固定法: 用绷带制成大小不同的圆形圈, 用四根绳脚包扎的方法, 以固定髌骨。(2) 石膏固定:对骨片间距离在1 cm 以内的骨折作石膏固定。石膏固定前, 对严重关节血肿应先作穿刺, 吸出积血。石膏固定1～ 2 d 后, 开始练习直腿抬高运动, 锻炼股四头肌功能。至损伤后2 周, 开始起床负重和练习行走。石膏固定期为4～ 6 周。(3) 其他固定法: 这类治疗方法较多, 主要适用于髌骨移位骨折。髌骨钳, 通过上下的金属钩穿入皮肤抓住髌骨。用克氏针穿过髌骨上下两骨折片, 外面用固定器等等。手术治疗适用于移位骨折, 主要方法有: (1) 单纯修补股四头肌腱及其扩张部; (2) 切开复位和内固定; (3) 髌骨部分切除术; (4) 髌骨全切除术。髌骨骨折常见的并发症有骨折延迟愈合、畸形愈合和不愈合, 股四头肌萎缩或肌力减退, 膝关节功能受限, 再骨折, 创伤关节炎, 髌骨软化症及骨折片缺血性坏死。

2　不同髌骨骨折内固定材料、方法的比较

2. 1　髌骨周缘环形缝扎　是多年来固定髌骨骨折的传统方法, 常用材料为粗丝线及钢丝。此方法适用于髌骨粉碎骨折或有分离移位的髌骨中段横行骨折, 骨折复位后关节面尚光滑完整者。用巾钳或骨折复位钳将骨块复位固定, 然后用粗丝线围绕髌骨边缘作环状缝合, 或用钢丝环形结扎固定, 再用丝线间断缝合修复髌骨两侧断裂的髌旁腱膜。在过去10 a 余中钢丝及丝线环形结扎固定是一个最普遍的方法, 但此方法的缺点是钢丝穿过髌骨周围的软组织, 不能取得坚强的固定, 故术后必须外固定4～ 6 周后才能进行膝关节活动。近年来有不少学者应用钛缆取代丝线及钢丝, 虽然钛缆这种新型内固定材料具有组织相容性好、固定确实等优点, 但其价格昂贵, 在基层推广及普及目前还有一定的困难。