2. 2 拉力螺丝钉和可吸收螺丝钉内固定法 拉力螺丝钉适合于纵行或横行骨折作骨片间固定, 横形骨折单纯用螺钉内固定力量较差, 不易对抗膝屈曲引起的较大弯曲力, 因此术后需辅以一定的外固定。因其对骨折具有加压作用, 对较大的骨折片,使两骨断端间隙后面产生压缩力, 以改善骨折稳定, 而粉碎骨折可再拉力螺丝钉作补充固定。近年来有学者报道应用可吸收螺丝钉固定髌骨骨折, 此方法虽有不需二次手术取出内固定物的优点, 但临床上单纯应用可吸收螺丝钉固定髌骨骨折者少见, 因其内固定的强度更令人担心。因此常常将其作为配合其他内固定方法的辅助固定, 临床上可应用其对髌骨外周的粉碎或撕脱骨片做补充固定。
2. 3 N i2T i 记忆合金内聚髌器 兼有复位与固定的作用。由于材料本身的性能, 以及爪支形状的特点, 使其能多方向、向心性持续自动地向骨断端施加聚合加压力。尤其是内聚髌器各爪支的连接体部正位于髌骨前表面, 固定完全符合张力带原则, 固定效果远较其他方法可靠, 可更早地进行膝关节功能锻炼。根据不同的粉碎情况, 选择适当型号的内聚髌器, 使周缘的爪支能十分准确地拢住粉碎的折块, 无需附加任何其他辅助固定。据已有的报道, 用此法以及类似的非记忆合金的或拼联式的内聚髌器治疗粉碎性髌骨骨折不仅疗效高, 而且方法简便易行,并发症少。到目前为止, 可认为是一种较理想的手术方法。
2. 4 AO 张力带缝合 在原有的基础上进行了若干改良, 应用较广泛的仍是双克氏针钢丝环绕法[4 ]。2 枚克氏针纵行穿过骨折线, 2 针各自其一端弯成钩状, 每根针的两端露出骨外, 将钢丝绕经此4 个外露的针端, 然后扎紧, 并将钩端击入骨内。此手术的关键是使缝合固定的钢丝在髌骨前方形成拉力以抵消骨折前方的分离张力。因此决不可使纵行跨越骨折线的钢丝过分偏向侧方, 从而失去其张力带的作用。另一结扎方法在钢丝两端的对侧, 使钢丝形成钢丝环。先使钢丝两端收紧和旋扭结扎,再收紧对侧钢丝环。AO 张力带固定在应用中经常出现的错误是克氏针过长、上端未弯返并敲入骨内、钢丝未尽量贴近根部环绕扎紧等等, 或影响伸屈活动, 或钢丝滑脱而失败。
3 问题与展望
目前治疗髌骨骨折的诸多内固定方法中仍存在着不足, 疗效不满意的主要原因是: (1) 内固定不可靠, 不符合生物力学要求; (2) 外固定时间过长, 因而导至膝关节功能障碍; (3) 内固定物数量较多、体积过大, 破坏髌骨血运, 造成髌骨骨片缺血性坏死; (4) 内固定过于坚强, 在髌骨表面形成应力遮挡, 造成骨质疏松、骨折延迟愈合或骨折不愈合; (5) 内固定物旋转、松动、突于皮下, 引起损伤性滑囊炎, 导致局部刺痛, 甚至戳破皮肤等并发症, 给患者造成痛苦, 直接影响功能恢复。因此, 准确、恰当地选择内固定方法治疗髌骨骨折的目标是: (1) 应用生物力学方法固定; (2) 最大限度地允许早期功能锻炼, 以减少膝关节功能障碍这一并发症; (3) 骨折早期固定应比较坚强, 后期肢体负重时应为弹性固定, 这样不仅有利骨折愈合而且有利于骨的塑形与模造, 而不发生固定物应力遮挡下的骨质吸收及骨折不愈合; (4) 内固定方法既有优越的生物力学性能, 又不失具有向心的聚合力, 以保证骨折断端良好的稳定性, 使其广泛适用于各种类型的髌骨骨折, 特别是上、下极骨折和较严重的粉碎性骨折, 尽量减少髌骨的切除率; (5) 内固定材料应取材普遍, 无需特殊材料设备, 经济实用; (6) 内固定方法应易于掌握, 操作简单[5 ] , 适合于各级医院开展急诊急救。
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