何卫东1，衡先培2

摘 要：高血糖是诱发血管内皮细胞损伤和功能系统的重要原因，阐述高血糖血管内皮损伤的机制，中医药防治糖尿病血管病变，痰瘀同治是防治高糖性血管内皮损伤的有效方法。糖尿病是以慢性高血糖状态为特征的代谢紊乱综合征。高血糖是诱发血管内皮细胞损伤和能紊乱的重要原因，其所致的血管内皮细胞损伤是糖尿病血管病变的始动环节和病理生理基础。早期、有效防治血管内皮损伤对糖尿病血管并发症的防治有积极意义。痰浊、瘀血与糖尿病血管病变形成、发展有密切关系，痰瘀同治是防治高糖性血管内皮损伤的有益方法，值得进一步探讨和深入究。

1 高糖性血管内皮损伤机制

多年来研究表明，高血糖可通过糖基化终末产物（AGEs）的形成、多元醇通路、蛋白激酶C（PKC）途径以及氨基己糖途径的激活等途径对血管内皮造成损伤。

近年来，美国学者Brownlee提出以上4个看似独立的机制，实际上反映了一个共同核心即高糖导致线粒体呼吸链中产生超氧阴离子（02-）增多, 引起氧化应激[1]。当高水平的MnSOD 或UCP-1抑制了线粒体02-的生成时, 多元醇通路的激活、AGEs形成、PKC 激活、氨基己糖途径的激活以及转录因子NF-KB 的激活则被完全阻断[2]。

2型糖尿病时，由于高糖状态下线粒体内的糖氧化、脂肪氧化 、体内糖基化蛋白质的氧化、细胞质内醛糖还原反应及前列腺素合成增多等，均可导致体内氧自由基生成增多。氧化应激在动脉粥样硬化（AS）中发挥重要作用，高糖时的氧化应激增强导致活性氧簇（ROS）产生增多，其损害在血管内皮系统表现尤为明显：① 上调黏附因子VCAM-1、ICAM-1和趋化因子MCP-1，使单核巨噬细胞在内皮聚集；②刺激生长因子的表达使平滑肌细胞增殖；③能直接灭活具有血管舒张功能的NO；④降低对氧化应激水平有防卫作用的重要物质超氧化物歧化酶（SOD）的活性；⑤ 激活PKC、NF-KB和细胞基质的金属蛋白酶 MMP-2和MMP-9，后者可以降解细胞外基质，使粥样斑块更易于破裂。所有这些因素最终导致血管内皮功能失调，动脉粥样硬化形成和加剧。

血管内皮具有多种生理功能，参与机体的凝血、免疫、物质转运和生物活性物质释放等重要的生命活动。正常情况下，血管内皮调节血管的舒缩，抑制血管平滑肌细胞增生，抑制血小板聚集而发挥抗凝、抗血栓作用，并代谢、转化、灭活某些物质，参与调节脂质代谢，抑制白细胞黏附与炎性反应等。Guangda 等所做的研究显示，糖尿病患者的内皮功能明显降低[3]。高糖时受损的内皮细胞可释放出多种血管活性物质，通过改变血管张力及血流动力学，激活凝血系统和血小板，增加血管通透性等，造成一系列病理变化，是导致糖尿病血管病变的重要因素[4]。

糖尿病的血管并发症，包括大血管并发症如冠心病、脑卒中、外周大血管病变，微血管并发症如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病性神经病变、糖尿病性心肌病等，在发病学上都与全身的血管内皮损伤有密切关系。血管内皮作为众多动脉粥样硬化危险因子作用的重要靶点，其所受损伤是高血糖致动脉粥样硬化的始动因素。所以，早期、有效的防治血管内皮损伤已成为防治糖尿病性动脉粥样硬化的新思路。

2 中医药防治方面

2.1 病因病机 祖国医学认为消渴（糖尿病）属于中医的气血津液疾病。对消渴的病因，《内经》中即有论述。《素问?奇病论篇》曰：“此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，发病消渴”。指出了肥胖和饮食肥甘厚味是糖尿病发病的重要原因。中医素有“肥人多痰”之说，即言肥胖易酿湿生痰。在消渴的病因病机中，痰浊是一个重要的方面。痰浊在消渴的多种情况下均存在：饮食不节伤脾致脾虚健运失职，津液不归正化而为痰；或气虚无力推动，津液凝聚而为痰；或阴津亏损进而阴虚火旺，灼液成痰。消渴病因病机中另一个重要的方面是瘀血。消渴以气阴两虚为本，气虚运血无力，血流缓慢致瘀；阴亏液少，血液黏滞，血行不畅，血液滞瘀；“久病入络”，消渴患者随着病情的进展，血瘀程度逐渐加重。事实上，消渴无论早、中、晚期都有潜在或明显的瘀血征存在。痰和瘀在消渴病变过程中，往往相合为患，密不可分。痰瘀互生，痰停体内，痰阻则血难行，久必化瘀；瘀血内阻，血凝则痰易生，久必成痰[5]。痰浊与瘀血相互影响，互为因果，恶性循环，致使糖尿病血管病变呈进行性加重[6]。痰浊与瘀血滞留在脉络，在持续性糖浊（高血糖）的影响下，痰糖浊与脉络基底膜胶原蛋白结合形成痰胶原蛋白糖浊，瘀血与沉积于经脉壁上的痰脂浊、脉络痰胶原蛋白糖浊结合形成有形之征，形成固定不移的脉络瘕。致使管壁增厚，管腔狭窄，脉络闭阻，临床变症丛生[7]，并发心悸、胸痹、中风、水肿、痹证、痿证、脱疽等。现代医学研究表明，痰浊和血瘀与糖尿病引起的脂类、蛋白质代谢异常及血液流变学改变相关，不断证实了痰浊与瘀血在糖尿病慢性病变过程中的作用。痰为高血脂、血管内斑块形成等病理改变；瘀为血管基底膜增厚、血液流动速度减慢、血液高凝等病理变化；痰瘀互结引起多种糖尿病合并症。

所以说，痰浊、瘀血是形成糖尿病血管病变不可缺少的两种物质，糖尿病血管病变与中医痰浊瘀血互结有着共同病理改变，痰浊瘀血互结为血管病变的临床证候的表现，血管病变则是痰浊瘀血互结的具体病理改变[8]。痰瘀互结，是形成糖尿病血管病变的基本病机，是糖尿病血管病变的本质。