曹立萍,李彩霞　(解放军第四二五医院妇产科,海南三亚　572012)

摘　要:本文着重于探讨孕前抗生素干预对早产预防的问题,讨论了关于正常子宫腔是否无菌、慢性子宫内膜炎的诊断及其对后续妊娠影响、子宫内膜中的细菌—宿主相互作用等问题。综述了关于对有早产史妇女使用抗生素与安慰剂的随机临床试验结果,并给予评论。结论:子宫内膜腔内微生物—宿主之间相互作用对成功生育起重要作用。

研究表明,感染可导致白发性早产及分娩。感染源多为子宫腔内感染,也可能来源于尿道、腹腔如阑尾、或全身性的感染(如疟疾) 。在羊膜腔中发现定植于牙龈缝的正常菌种,说明牙周病亦与早产有关[ 1 ]。虽然确切的发病机制尚不清楚,但母体细菌及经胎盘途径可能会导致部分感染。尽管感染与早产紧密相关,但除治疗无症状性菌尿可以降低早产率[ 2 ]外,很多抗生素预防早产的尝试却没有成功。

对早产低风险的妇女,并不推荐治疗细菌性阴道炎,而且对于高风险妇女的治疗是否有效亦值得探讨[ 3 ]。如果子宫内膜腔的细菌入侵在受孕前存在,并且成为宫内感染/早产的原因,那么妊娠前应该使用抗生素可以预防早产。Andrews等[ 4 ]的随机临床试验就是以此为理论基础,该试验系统地检测了抗生素在预防早产中的潜在价值。试验募集近期发生流产或早产(16至33 6 /7周)的妇女,给予安慰剂或两联抗生素(阿奇霉素及缓释甲硝唑) 。结果提示,预防性使用抗生素组在后续妊娠中自发流产或早产率与安慰剂组并无差异,且抗生素组与对照组相比孕龄、胎儿出生体重均偏低,表明预防性使用抗生素不能预防早产甚至会造成危害。这一研究引发了关于子宫内膜腔微生物学的一些问题,如内膜细菌入侵的检测标准,子宫内膜微生物培养阳性和/或子宫内膜组织学变化的临床意义,慢性子宫膜炎的病因及抗生素消除子宫内膜微生物入侵的效果。

1. 未孕妇女子官内膜腔是否无菌?

传统观念认为子宫腔是无菌的,患性传播疾病(如沙眼衣原体、奈瑟氏菌属) 、细菌性阴道炎、放置宫内节育器的妇女子宫腔内细菌入侵机会增加。在尽量不污染样本的情况下,对切除的未孕子宫检测发现内膜腔有微生物存在[ 5 ] ;同样,在产后输卵管结扎时吸取的内膜腔样本中也发现存有微生物。这些研究对“子宫腔无菌”这一观念提出挑战。事实上,很难想象持续接触下生殖道微生物、精子侵入、并将微生物携带至上生殖道的黏膜能保持无菌[ 6 ] 。此外,所有检测内膜腔细菌状况的研究均依赖于有着许多局限性的传统培养技术,即只有那些在微生物实验室通常情况下生长出的细菌才能被发现,但它们仅为一个偏倚的细菌菌群代表[ 7 ]。因此,我们甚至不知道其完整的微生物菌群。

宫颈表面存在正常微生物,因此,它们通过宫颈内管污染器械的可能性是存在的,双腔或三腔导管的设计和使用可以避免污染。Andrews等[ 4 ]的研究中安慰剂组细菌培养阳性为91% ,抗生素干预组为86%。支持子宫腔是无菌的人认为这么高阳性培养率意味着污染。但成对培养子宫内膜腔标本及子宫颈内膜标本中的尿素分解尿素原体、人(型)支原 体的研究结果发现许多病人宫颈标本培养阳性而子宫内膜标本培养阴性,但子宫内膜腔培养的总阳性率达到82%[ 8 ]。可见子宫内膜腔无菌的观念有待探讨。