2. 子宫内膜炎的诊断标准、与妊娠的关系

看来微生物存在于几乎所有女性子宫内膜表面,但尚不知这些微生物突破上皮表面、侵入基质导致炎症发生的频率。关于月经的一个观点[ 9 ]认为月经是避免子宫内膜细菌侵入而定期脱落表面层,并直接除去子宫腔内微生物产生的免疫活性细胞而形成的。在某些情况下,月经不足以控制微生物繁衍,细菌将入侵子宫内膜基质层,那么宿主对入侵细菌的反应变得格外关键。一个平衡、适度的急性炎症进程可有效阻止细菌入侵基质层。当感染毒性加大或宿主消除感染的效率下降时,可能发生慢性子宫内膜炎。经阴道分娩后细菌侵入子宫内膜发生子宫内膜炎的流行病学、病程尚不清楚。子宫内膜炎症看来是子宫复旧的一个重要组成部分,而且这种炎症过程的自发消除需要几周时间。这提示诊断子宫内膜细菌入侵和子宫内膜炎时取子宫内膜标本需要注意时限问题。

慢性子宫内膜炎的诊断一般基于子宫内膜活检发现子宫内膜上皮中性细胞增多、内膜基质层出现浆细胞[ 10 ] ;其他的诊断标准包括样本中出现任意浆细胞,或低倍镜下有多于1个浆细胞,但浆细胞子宫内膜炎可在无症状绝育妇女中出现[ 11 ]。子宫内膜腔与子宫内膜基质的细菌负荷与炎症反应的性质及程度之间的关系需要进一步研究。浆细胞作为诊断标准是因为研究者认为它们很少存在于正常的子宫内膜。研究提示事实可能并非如此。

一项产后病人的研究表明不管是内膜培养阳性还是子宫内膜炎(以发现浆细胞为标准)均与既往妊娠史中的白发早产相关。这一发现说明与部分早产相关的感染在取样时段没有检测出来(平均为产后120天) [ 8 ]。一项关于临床盆腔炎症疾病( P ID)病人使用抗生素的随机临床试验注意到组织学子宫内膜炎(非月经期子宫内膜表面上皮有至少5个中性细胞,基质至少有2个浆细胞)与高频率的不孕、复发P ID或慢性盆腔痛无相关性[ 12 ]。因此,有可能常规定义的组织学子宫内膜炎不能鉴定出子宫内膜腔有细菌侵入的病人,而这群病人才有可能从抗生素治疗中受益,也更适用于评估早产的风险。

3. 子宫内膜中的细菌一宿主相互作用

由于下生殖道逆行的微生物可以定植子宫腔内[ 5 ] ,必须随时启动控制细菌扩增入侵的机制。通常认为这是自身免疫系统的效应,包括宫颈黏液栓[ 13 ]、子宫内膜上皮及其免疫细胞成分(中性粒细胞、巨噬细胞、自然杀伤细胞) 、以及子宫内膜中的内源性抗菌肽,包括β - 防卫素1 - 4,乳清酸性蛋白、促白细胞分泌蛋白酶抑制剂、乳铁蛋白、溶菌酶等[ 14 ]。但入侵细菌可以通过各种方式在宿主反应中存活,如形成生物被膜,它是细菌在抵抗自然或合成抗菌素时产生的多聚化合物。在生物被膜中生长的细菌比流动生长的细菌对抗菌物质抵抗力更强。这是由于: ①抗菌素渗入延迟; ②不同的细菌生长速度; ③细菌生物被膜内抗菌素摄取少[ 15 ]。生物被膜内的细菌比游动细菌引起的人白细胞炎症反应轻微。如体外接触绿脓杆菌生物被膜的人中性粒细胞引发的氧化反应仅为浮动细菌所引发的25%[ 16 ]。细菌生物被膜在几乎所有营养充足生态系中占优势,在下生殖道及宫内节育器中也是如此。与细菌生物被膜相关的人慢性炎症包括心内瓣膜炎、中耳炎、慢性细菌性前列腺炎及牙周炎。因此,可能是细菌生物被膜导致了子宫腔的细菌亚临床定植并使消除子宫腔内细菌的抗生素治疗失败。关键问题是为什么部分孕妇有子宫及羊膜腔亚临床细菌感染,而另一部分却没有?一种可能的解释是子宫内膜表面正常存在的微生物在孕期不会引发促炎症反应,维持妊娠与微生物和平共存状态。但如果宿主识别出细菌启动部分识别受体[17 ] ,则会结束这种无害共存现象,并引发促炎症反应。致病力的改变(如从生物被膜中释放浮动细菌)将改变平衡并导致早产。可见仅小部分病例中这种相互作用产生矛盾并致病,故在检测子宫内膜和阴道菌群时,临床医生应多注意细菌—宿主相互作用,很多情况下这对母儿双方都有好处。