陈小璠, 叶剑 （第三军医大学大坪医院野战外科研究所眼科, 重庆400042）
A r eview of studies on dry eye aftercatar act extr actionCHEN Xiaofan, YE J ian.
Department of Ophthalmology, Research Institute of FieldSurgery, Daping Hospital, Third Millitary Medical University,Chongqing China, 400042[Abstract] After cataract extraction, a few patients had the complaintmentof dry sensation, foreign body sensation, burning senstation,and so on. Namely, the dry eye was developed. This reviewfocused on the advancement of dry eye post- cataract extraction.
[Key words] dry eye; cataract extraction; review
[摘要] 白内障手术后, 部分患者会主诉术眼出现干燥感、异物感、灼热感等不适, 即出现干眼, 本文将白内障术后干眼的发生原因、预防和治疗作一简要综述。
[关键词] 干眼; 白内障摘除术; 综述
[ 中图分类号] R776.1 [ 文献标识码] C
[ 文章编号] 1008- 1801( 2008) 02- 0158- 03
随着白内障手术方法的不断改进以及人工晶状体和植入器械的不断创新, 患者术后视功能的恢复已有很大提高。但部分患者仍主诉术眼干燥感、异物感、烧灼感等不适症状,而且临床检查如基础泪液分泌试验( SchirmerⅠtest, SIt) 、泪膜破裂时间(Break- up time, BUT) 、角膜荧光素染色以及琥红染色均出现异常[1]。为此, 本文就白内障术后泪膜变化的病因、预后以及相应的处理原则作一综述。
1 白内障术后泪膜变化的原因
目前认为, 白内障手术对泪膜的影响主要为两方面, 一为手术因素, 一为药物作用。
1.1 手术因素
1.1.1 手术切口的影响角膜的感觉神经非常丰富, 其分布来自三叉神经眼支, 在角膜缘形成神经丛, 自神经丛有60~80支有髓神经从角膜缘进入角膜, 形成角膜上皮下神经丛。有研究[2] 发现, 人类角膜的神经大多走行于上皮的基底膜与Bowman 膜之间。超声乳化白内障吸除术常用的颞侧透明角膜切口, 切断了位于该部位角膜缘的神经纤维, 可造成切口周围神经纤维中乙酰胆碱和胆碱酯酶的运输障碍[3] , 使局部角膜知觉减退, 从而导致BUT 缩短[4- 5] 。相对超声乳化手术而言, 白内障囊外摘除术的手术切口大, 给眼表及泪膜带来的影响比小切口的超声乳化术要严重得多, 术后泪膜稳定性的恢复也较超声乳化术慢[6] 。Ram 等[7]发现, 在白内障囊外摘除术中角膜缘切开120°范围时, 术后角膜敏感性的下降可持续2 年以上, 甚至可终身存在。
1.1.2 手术对上皮的破坏手术对角膜上皮的损害可由器械操作时的机械性损伤和超声能量的损伤所造成, 另外炎症反应也能对上皮造成伤害。手术创伤触发调节和修复的机制为: 上皮细胞可合成和分泌大量的炎症因子, 如白细胞介素-1β ( interleukin- 1β, IL- 1β) 、IL- 6、IL- 8 和肿瘤坏死因子- #( tumor necrosis factor- $, TNF- $) 等[8] , 引起淋巴细胞浸润,T 细胞激活, 通过细胞毒作用或Fas 配基、穿孔素/端粒酶的作用使角结膜上皮和泪腺上皮细胞破碎溶解或触发细胞凋亡[9] , 而上皮细胞本身又可作为淋巴细胞毒性作用的靶细胞, 进一步加重眼表上皮的损害。
1.1.3 术后的其他原因术后炎性反应、组织水肿、创口愈合和手术切口局部隆起以及术后角膜曲率的改变均可影响泪膜中水化黏蛋白层对眼表面上皮的黏附功能, 从而改变泪液的动力学, 导致术后泪膜的稳定性下降, 无法均匀分布于眼表面。
1.2 药物因素
1.2.1 表面麻醉剂的影响手术中表面麻醉剂的应用可引起角膜上皮点状剥脱、泪膜稳定性下降和角膜知觉的减退[10] 。角膜知觉的减退不仅可以减少泪液分泌, 而且可以减少瞬目次数。Collins 等[11]观察双眼应用表麻剂后, 瞬目次数可减少30%, 从而使泪液蒸发增加。刘祖国[12]报道点局麻药后, 其泪液分泌量将减至原来的60%。
1.2.2 激素的作用白内障超声乳化手术后泪膜的改变与术后术眼的局部用药密切相关。Siganos 等[13]报道, 长时间( >3个月) 滴用糖皮质激素眼液, 会促进脂肪和蛋白质分解, 抑制其合成代谢, 对泪膜稳定性产生一定的破坏, 导致BUT 缩短,泪液分泌量下降。
1.2.3 防腐剂的效应绝大多数眼液制剂含有防腐剂, 其主要成分为苯扎氯铵。近年的研究[14]发现, 它可以破坏角膜上皮细胞间的紧密联结带, 使角膜通透性增加, 还可与角膜上皮细胞膜的脂质层结合, 使细胞膜对水和各种离子的通透性增加, 造成角膜上皮点状剥脱和BUT 缩短[15] , 使泪膜稳定性下降而导致干眼。术后若长期滴用含防腐剂的眼液, 可能会使防腐剂存留于结膜囊内, 对眼表上皮产生持续的毒性作用,从而影响泪膜的功能。
此外, 对于术前已有干眼的患者, 白内障手术后则更会引起泪膜的不稳定, 易导致丝状角膜炎等并发症。Jones 等[16]研究发现, 在15 名术前合并干眼的类风湿关节炎患者中, 其中3 名在术后8 周内出现广泛的点状角膜上皮病变和/或丝状角膜炎, 且术前就有干眼的患者术后3 个月到2 年的视敏度均较术后1、2 个月明显下降, 继发性S!gren 综合征的患者较原发性患者术后更易出现丝状角膜炎等并发症。宋颖等[17]观察了干眼对白内障囊外摘除术后角膜散光和视力的影响,发现中重度干眼患者术后角膜散光程度较轻度干眼或无干眼患者明显为重, 且术后视力的恢复也要差于后者。而董喆等[18]则发现干眼症患者白内障手术后易出现角膜上皮缺损。
