2 白内障术后干眼的治疗及预防

目前干眼的治疗主要依据其严重程度, 采用不同的治疗方法, 这些方法同样也适用于白内障术后发生的干眼, 它们主要有:

2.1 泪液替代品如人工泪液及润滑剂, 这是目前临床最常用的治疗方法, 人工泪液主要成分有纤维素类、黏多糖类、聚乙烯醇类、聚丙烯酸类、某些细胞因子和一些营养物质( 如维生素A) 等。应用人工泪液治疗可相对改善眼表润滑和增加眼表湿度, 营养眼表。临床制剂的选择除了评估其中的有效成分外, 还要考虑防腐剂和缓冲剂的影响, 目前国内已有不含防腐剂的人工泪液, 但价格稍贵, 另外, 天然泪液呈弱碱性( pH 值为7.2) , 故弱碱性制剂比中性或酸性制剂使用更舒适。

2.2 抗炎药物随着对干眼症病理机制的研究, 抗炎治疗逐渐开始应用, 它可抑制炎症因子, 减轻干眼的症状。目前应用的抗炎治疗有:!"糖皮质类激素: 局部应用糖皮质类激素对中度、重度干眼症患者的主、客观症状起明显的改善作用,适于短期治疗, 以减少其副作用。#"环孢素: 环孢素是一种免疫调节剂, 通过阻滞眼表细胞内信号传导, 抑制细胞凋亡而发挥其治疗作用。体积分数为0. 1%环孢素眼用乳浊液Ⅲ期临床试验报道显示^[19] , 受试者使用环孢素, 泪液分泌量会明显增加, 并且具有良好的安全性和耐受性。此外, FK506 和雷帕霉素都能通过不同途径抑制眼表炎性反应和上皮细胞凋亡, 与环孢素相比, 其抑制眼表炎症作用更强, 副作用更小,有可能成为新的临床治疗干眼症的有效药物。

2.3 泪液保存疗法!%泪点或泪小管栓塞, 这是治疗干眼最常用的非药物疗法, 其机制是通过减少泪液外流保持泪液。植入可吸收的胶原塞可以减少60%~80%的泪液外流, 而且可以保持3~14 d^[20] 。有研究^[21]主张对泪小点进行栓塞, 以确保减少泪液流出, 保持眼部湿润。泪液量的增加可以维持眼部的渗透压并有助于保持正常的角膜上皮, 减轻术后炎症反应, 减少有害的细胞因子的释放, 从而减轻对角膜的损害并减轻干眼症状, 对干眼患者的疗效较为满意。但也有研究^[22]表明泪点栓塞可减少泪液产生, 降低眼表面的知觉。临床上建议先使用可吸收或可取出的栓子, 若确实有效再行永久性的栓塞。#"硅胶眼罩和湿房镜: 应用硅胶眼罩和湿房镜的目的为提供一个密闭环境, 减少眼表面的空气流动, 减少眼表面泪液的蒸发以达到保存泪液的目的, 对于干眼和角膜暴露患者十分有效, 某些干眼患者配戴湿房镜后甚至可以停用人工泪液, 但长期配戴硅胶眼罩对皮肤易过敏的患者常不能耐受。&%绷带角膜接触镜( 治疗性角膜接触镜, 浸水软镜) : 用于治疗轻症干眼患者, 尤其是伴有丝状角膜炎的患者, 配戴绷带角膜接触镜配合应用人工泪液可获得良好疗效, 但使用时需保持软镜的湿润状态。在重症干眼, 由于镜片容易发生干燥、脱落, 不宜配戴绷带角膜接触镜。

2.4 给予药物刺激泪液分泌理论上, 能提高环磷腺苷( cAMP) 或环鸟苷酸( cGMP) 水平的药物可使泪液的分泌增加, 如拟交感药物等, 但临床应用并不普遍, 可能的原因是:此类药物口服可引起全身性副作用, 且在泪腺严重受损患者中疗效甚微。目前临床上使用的药物包括:!%必嗽平( 溴苄环己胺, bromhexine) : 口服剂量为每次16 mg, 3 次/d, 连续服2~3 个月, 但疗效评价不一。#%毛果芸香碱( pilocarpine) 和新斯的明( neostigmine) : 泪液分泌受植物神经支配, 而毛果芸香碱和新斯的明为拟胆碱能药, 可促进腺体分泌。&%促进泪腺分泌药物: 近期的研究发现局部应用3.0 mmol/L 的3- 异乙酸1- 甲基黄嘌呤( 3- isobuty- 1- methylxanthine, IBMX) ( 一种磷酸二酯酶抑制剂) 可通过增加细胞内cAMP 或cGMP 水平而刺激副泪腺的泪液分泌, 其作用呈剂量依赖性。’%刺激黏蛋白分泌的药物: 研究发现在结膜细胞表面存在一种P2Y2 嘌呤能受体, 与肺内的嘌呤能受体相似。在体和离体的实验表明, 刺激结膜细胞表面此类嘌呤能受体可促进黏蛋白分泌和增加Cl-在结膜细胞上皮的转运。

2.5 自家血清的应用泪液中含有生长因子, 包括表皮生长因子( epidermal growth factor, EGF) 、转化生长因子- β( transforminggrowth factor, TGF- β) , 前者促进角膜上皮增殖, 后者控制上皮增殖和维持细胞未分化状态。血清中包含有泪液中相同的生长因子, 而且血清中包含IgG、溶菌酶和补体, 可为脆弱的眼表提供额外的抗感染作用。理论上说自家血清是最好的泪液替代品, 但是由于其制备的复杂和来源的局限限制了其应用。Brown 等^[23]研究了自体血清对干眼症的影响, 显示了自体血清可以明显改善泪液的稳定性及眼表荧光素染色和虎红染色评分, 缓解眼部炎症。

2.6 性激素雄激素可维持泪腺和睑板腺的正常功能, 此外, 雄激素还具有抗炎能力, 其抑制泪腺炎症的能力可能是由于产生了雄激素依赖的抗炎细胞因子TGF- β。雄激素通过TGF- β的上调和催乳素( prolactin, PRL) 的下调来维持调节淋巴细胞的功能, 使泪腺功能保持正常。年龄的增长和雄激素水平的下降影响眼表的免疫稳态。上皮细胞内的TGF- β减少和PRL 增加, 使自身抗原的检测和处理系统失活, 激活效应T 淋巴细胞途径, 导致眼表系统包括泪腺的炎症。炎症引起泪腺分泌泪液减少, 干眼形成^[24] 。在Sj!gren 综合征动物模型中, 全身给予雄激素治疗可减少泪腺淋巴细胞浸润, 改善泪腺的功能^[25] 。局部应用雄激素治疗干眼目前尚在临床试验阶段。