邵永胜张应天
自1881 年Billroth 首例胃癌切除成功至今，胃癌外科治疗已有百余年的历史。历经数十年的反复探索和经验总结后，人们认识到根治性切除是治疗进展期胃癌的首要手段。近十多年来，早期胃癌的治疗有了较大的进展，主要集中在微创外科的逐步推广，以及治疗观念上的更新：将提高病人术后生活质量作为重要的临床指标，而非单纯地将术后存活率作为主要治疗目标。
笔者现就胃癌外科治疗的现状与变革作一简要介绍。
1 胃癌根治术的基本共识
胃癌手术结束时，有肉眼可见的癌残留为R2 切除，镜下发现癌残留为R1 切除，无癌残留证据为R0 切除。胃癌根治术只有做到R0 切除方为治愈性手术，否则属姑息性治疗[1] 。Nazli 等[2]研究显示，手术方式、淋巴结转移状况和分期是影响胃癌术后生存时间的预后因素；R0切除对延长术后生存时间有益，是胃癌独立的预后因素。可见，胃癌根治术的基本原则是R0 切除。这就要求有足够的胃切除范围和淋巴结切除范围，以及必要的邻近器官或组织的切除[3] 。
1.1 胃切除范围胃癌根治术的胃切除范围主要取决于肿瘤部位、侵犯深度和切缘。幽门胃癌和胃窦癌如果近端手术切缘≥5cm，可行远端胃切除术，否则行全胃切除术。近端胃癌、胃体癌、弥漫性胃癌，以及远端胃癌侵及胃体部，皆行全胃切除术[3~5] 。上述胃切除范围的选择标准，有足够的Ⅰ级循证医学支持，可作为胃癌治疗的临床规范（guidelines） [3] 。
1.2 淋巴结切除范围淋巴结切除范围是东、西方国家胃癌外科治疗的分歧所在。在日本，D2 或D3 淋巴结切除是胃癌的标准手术，其5 年生存率明显优于西方国家[1]。在欧洲和美国，D1 淋巴结切除是胃癌的标准手术[1，6] ；其众多的对比研究结果证明，D0 和D1 淋巴结切除病人与D2 淋巴结切除病人的生存率无明显差异，但其D2 淋巴结切除病人仅占总体研究病例的10%[1] 。淋巴结切除范围存在分歧，其一是因为既往缺乏严格的前瞻性随机对比研究。2006 年，台湾吴秋文等[7]首次报道胃癌淋巴结切除范围的前瞻性随机对比研究，结果显示D3手术病人的总体5年生存率明显优于D1手术病人（59.5%[95%CI50.3~68.7]vs53.6%[95%CI44.2~63.0]，P=0.041）。这一强有力的证据使得西方国家学者认为，无须再行前瞻性随机对比研究来证明D2 手术优于D1 手术[8]。其二是因为欧洲、美国D2/D3 淋巴结切除术的病死率和并发症发生率远远高于日本[1] 。实际上，影响D2/D3 淋巴结切除术病死率和并发症发生率的关键因素，是外科医生的手术经验[9] 。Lee 等[10]通过研究全胃D2 切除术的学习曲线发现，胃癌外科医生历经23~35 例全胃D2 切除术，或在大的胃癌中心学习8 个月之后，可使手术病死率和并发症发生率降至可以接受的范围。
在吴秋文等的试验结果公布之前，欧洲方面已经认识到扩大淋巴结切除的价值，以及自身手术的不足。2005 年的欧洲胃癌会议讨论提出，要在欧洲加强胃癌外科医生的培训，以推广D2 淋巴结切除术，其最终目的是提高胃癌手术治疗效果，降低手术病死率和并发症发生率。加强胃癌外科医生的培训，由有经验的外科医生完成D2/D3 手术是安全的，其手术病死率和并发症发生率可以降低到接受的程度[1，11] 。
1.3 联合脏器切除近端胃癌和贲门癌要求切除食管下段，以达到切缘阴性。过去，食管下段切除范围尚无明确界定。近年，Mariette 和Alexandrou 等研究显示，近端胃癌和贲门癌切除食管下段≥6 cm 方能保证食管下端切缘阴性。
过去，胃癌根治术联合左半胰切除的目的，是为了切除脾动脉周围淋巴结（No.11），但胰瘘和膈下脓肿等并发症发生率增加[1] 。1995 年，日本胃癌研究协会（JapaneseResearch Society for Gastric Carcinoma，JRSGC）提出保留胰腺，清除脾动脉周围（No.11）淋巴结的手术，很快得到推广应用。此后，左半胰切除不再作为胃癌根治术的常规，而癌肿穿透浆膜侵及胰腺是联合切除胰腺的惟一指征[15] 。胃癌根治术联合切除脾脏一直存在争议。支持者认为，联合切除脾脏目的是清除脾门淋巴结（No.10），可以达到R0 切除。反对者认为，切脾与保脾胃癌病人的远期生存率差异无显著性。无论如何，切脾与保脾胃癌病人的并发症发生率和住院病死率差异无显著性[1] 。2005 年，McCulloch等[16]的一项荟萃分析（Meta-analysis）报道，全胃D2 切除联合脾切除病例占总体病例的18%~98%，而联合左半胰切除的病例占总体病例的4%~60%。可见，多数作者主张联合脾切除。胃癌根治术中是否联合脾切除应采取个体化方案。进展期近端胃癌和胃体癌，No.10淋巴结转移率13%~20.7%，故应联合切除脾脏。早期胃癌和远端胃癌，No.10 淋巴结转移率0.0%~1.9%，一般不切脾[14，15] 。只有术前CT 或内镜超声发现脾门淋巴结肿大，或术中见胃大弯侧癌肿侵及脾门，才考虑切除脾脏[15] 。
