2 早期胃癌手术治疗的新理念

早期胃癌是指局限于黏膜内（m）或黏膜下层（sm）的胃癌，而不考虑是否存在淋巴结转移。无论有无淋巴结转移，早期胃癌的预后明显优于进展期胃癌。实际上，所有进展期胃癌病人都经过了早期胃癌这一阶段，只是在此时期被发现或诊断的不多。目前，我国早期胃癌约占胃癌的7.5%，而日本报道高达50%，这主要得益于诊断水平的提高和临床筛选。

在20 世纪80 年代，早期胃癌的手术与进展期胃癌相同，即标准的D2 切除术。随后，内镜下胃黏膜切除术和腹腔镜胃切除术等微创手术，被认为即可达到治愈目的、又能改善术后生活质量。与30 年前相比，早期胃癌的治疗发生了重大变革。

2.1 早期胃癌的内镜治疗

2.1.1 内镜下胃黏膜切除术1984 年，日本学者多田正弘等报道内镜下胃黏膜切除术治疗早期胃癌，迄今已20 余年。目前，内镜下胃黏膜切除术在世界范围内被普遍接受，有望成为早期胃癌的标准治疗方法。术前诊断早期胃癌主要依赖于超声内镜（EUS）。EUS对黏膜内癌的诊断准确率达91.3%，但对黏膜下癌的诊断准确性为67.6%。黏膜内癌的淋巴结转移率为3%~5%，黏膜下癌的淋巴结转移率高达20%~25%，因此，目前内镜下胃黏膜切除术的主要适应证是黏膜内癌。如果术前没有准确的胃癌T 分期，则无法开展内镜下胃黏膜切除术^[18] 。

2000 年，日本统计全国接受内镜下胃黏膜切除术的早期胃癌3 087 例，结果治疗后复发率为11.9%。新近，Etoh等报道74 例早期胃癌接受内镜下胃黏膜切除术治疗，其中15 例（20.27%）因癌肿残留而被迫再次手术，15 例中多数病人行腹腔镜胃切除术获得治愈。因此Etoh 等提出，内镜下胃黏膜切除术治疗早期胃癌并不安全，腹腔镜胃癌切除术可能是更好的选择^[19] 。在我国，内镜下胃黏膜切除术治疗早期胃癌尚未广泛开展，选择应用时必须十分谨慎。

2.1.2 内镜下黏膜下剥离切除术1999 年，小野裕之等报道内镜下黏膜下剥离切除术可治疗深达黏膜下层、直径2 cm 以上的早期胃癌。近10 年来，此法在日本和韩国开展较为广泛，尚未在全世界范围广泛推广和应用。内镜下黏膜下剥离切除术虽可扩大局部病灶的切除范围，但其操作技术和手术适应证尚处在临床研究阶段，手术并发症还有待进一步观察^[20] 。

2.2 早期胃癌的腹腔镜手术早期胃癌的腹腔镜手术包括腹腔镜胃部分切除术和腹腔镜辅助下胃切除术等。日本有63%的医疗机构应用腹腔镜手术治疗早期胃癌，但日本胃癌学会仍将其定位在临床研究阶段^[21，22] 。Kiyama等报道应用腹腔镜胃切除术治疗早期胃癌5 年的经验，认为腹腔镜胃切除术是一种安全、有效的手术，适合于多数早期胃癌病人。Kiyama 强调，必须根据术前胃镜和EUS 检查结果，严格选择癌肿局限于黏膜或黏膜下层的病人行腹腔镜胃切除术^[23] 。但我们应该认识到，因为技术上的难度和缺乏循证医学上Ⅰ级水平的证据，腹腔镜胃癌切除术并未象腹腔镜结肠切除术一样被广泛接受，而仅仅只是作为一种研究性手术，其确切价值尚待进一步研究证实^[24] 。

2.3 胃切除范围按照日本胃癌治疗纲要和规约的规定，胃切除范围的缩小是指胃局部切除术、胃节段性切除术和保留幽门胃切除术。

胃局部切除术和胃节段性切除术的适应证是无淋巴结转移的黏膜下癌，要求手术中必须确定无区域淋巴结转移^[25] 。实践证明，只有切除足够的淋巴结，每枚淋巴结作连续切片，行HE染色检查或单张切片细胞角蛋白免疫组化染色检查，才能确定淋巴结有无癌转移。

因此，胃局部切除术和胃节段性切除术存在癌残留的风险，选择应用时必须谨慎。保留幽门胃切除术的手术适应证目前尚未统一，不同学者根据胃癌的病理类型、肿瘤大小、深度和组织类型等提出各自不同的手术适应证。此外，手术中为了保留幽门及其功能，必须保留或不损伤迷走神经，但这可能会影响淋巴结切除的彻底性。

2.4 淋巴结切除范围淋巴结切除范围的缩小是相对标准的D2 切除术而言，包括缩小手术A和缩小手术B。缩小手术A的适应证是：①无淋巴结转移的黏膜内癌；②分化型直径<1.5 cm 的黏膜下癌，无淋巴结转移。手术范围包括D1 和No.7 切除，下部胃癌再加N8a 切除。

缩小手术B 的手术适应证是：①无淋巴结转移的黏膜下癌；②直径<2 cm，仅伴No.1 转移的早期胃癌。手术范围包括D1、No.7、No.8a、No.9 切除。

同样，因为术中判断淋巴结有无癌转移存在一定的困难，淋巴结切除范围的缩小也存在癌残留的风险，应用时必须谨慎选择。毫无疑问，只要严格掌握手术适应证，早期胃癌病人接受缩小手术或微创手术，不仅可以获得与标准D2 手术相同的治疗效果，而且可能还有更好的术后生活质量。但我们必须清楚地认识到，无论是放射影像学检查，还是内窥镜或EUS 检查，由于技术本身的局限性或人为因素，术前往往难以判断是早期抑或进展期胃癌。

临床上，多数早期胃癌的诊断只能在术后才能确定；有时，术前诊断“早期胃癌”的病人，手术后详细病理组织学检查确诊为进展期胃癌。因此，我国现阶段早期胃癌的手术治疗，仍应以D2 切除术作为首选；仅仅只是对于手术高危病人，可酌情选择缩小手术。

现阶段早期胃癌的缩小手术，正处在积累循证医学证据的临床研究阶段。我们努力的方向是，重视胃癌围手术期处理和加强胃癌手术医生的培训，以进一步降低D2/D3 切除术的并发症发生率和手术病死率。