摘要

目的：目前国内主要联合乙型肝炎免疫球蛋白和拉米夫定预防肝移植术后慢性乙型肝炎病毒再感染，取得了很好的疗效。但长期应用拉米夫定会出现慢性乙型肝炎病毒聚合酶YMDD 基因序列变异，导致耐药甚至乙型肝炎复发。分析肝移植术后乙型肝炎复发及乙型肝炎病毒聚合酶YMDD 基因序列变异的主要病因及防治方案。

方法：应用计算机检索Pubmed 数据库2002-01/2008-01 以及中国期刊全文数据库2003-01/2007-12 有关肝移植术后乙型肝炎复发及YMDD 变异的文献，对资料进行初审，并查看每篇论文后的引文。纳入标准：文章所述内容为肝移植术后乙型肝炎复发及YMDD 变异的主要研究进展；以近5 年且发表在较权威杂志者优先。排除标准：重复研究或Meta 分析类文章。

结果：肝移植术后乙型肝炎复发的病因与慢性乙型肝炎病毒 DNA 水平、肝外组织慢性乙型肝炎病毒入侵、免疫抑制治疗、病毒基因变异等因素有关。国内肝移植术后慢性乙型肝炎病毒再感染的主要防治方案是联合应用乙型肝炎免疫球蛋白与拉米夫定，既经济又取得了良好的治疗效果；但长期应用拉米夫定会出现慢性乙型肝炎病毒聚合酶YMDD 基因序列变异，导致耐药，乃至乙型肝炎复发。目前阿地福韦等药物可作为YMDD 变异的补救治疗方法。

结论：病毒变异和乙型肝炎复发是影响慢性乙型肝炎病毒相关终末期肝病肝移植预后的重要因素，防治方法正在不断改进，目前正在寻找一个适合中国国情的廉价、安全、方便及有效的防治策略。此外，应强调个体化治疗和风险/利益评估。

据估计，全球慢性乙型肝炎病毒感染者多达3.6 亿，国内约为1.2 亿。其中因慢性乙型肝炎病毒相关终末期肝病接受肝移植的患者约占肝移植总数的85%，远远高于世界其他国家和地区。慢性乙型肝炎病毒相关肝移植存在的主要问题是术后慢性乙型肝炎病毒再感染，如不预防，再感染率可高达80%~100%[1]。它所引起的乙型肝炎复发是影响良性肝病患者肝移植术后长期生存的重要因素。目前，国内主要联合乙型肝炎免疫球蛋白和拉米夫定（lamivudine）预防肝移植术后慢性乙型肝炎病毒再感染，取得了很好的疗效。但长期应用拉米夫定会出现慢性乙型肝炎病毒聚合酶YMDD基因序列变异，导致耐药，乃至乙型肝炎复发。目前阿地福韦等药物可作为YMDD 变异的补救治疗方法。本文结合文献复习，对目前肝移植术后乙型肝炎复发及YMDD 变异的病因、诊断和防治进行综合分析。

1 问题的提出

问题 1：肝移植术后乙型肝炎复发的病因有哪些？慢性乙型肝炎病毒相关肝移植存在的主要问题是术后慢性乙型肝炎病毒再感染，它所引起的乙型肝炎复发是影响良性肝病患者肝移植术后长期生存的重要因素。那么引起肝移植术后乙型肝炎复发包括哪些因素？

问题 2：国内肝移植术后慢性乙型肝炎病毒再感染的主要防治方案是什么？

乙型肝炎免疫球蛋白是一种被动免疫治疗方法，术后立即长期应用，可有效减少肝移植后慢性乙型肝炎病毒再感染率，延长生存期。但它对慢性乙型肝炎病毒复制无抑制作用。国内提出小剂量乙型肝炎免疫球蛋白联合拉米夫定长期应用的方案，临床证明经济、有效，且比单独应用拉米夫定疗效更好。为何选用小剂量乙型肝炎免疫球蛋白，两者联用的作用途径是什么？

问题 3：术后乙型肝炎复发与YMDD 变异的防治方案是什么？

YMDD 基序是拉米夫定干扰慢性乙型肝炎病毒复制的结合位点。若此处突变，拉米夫定结合位点便消失，抗病毒活性也消失，从而耐药。此外，拉米夫定抗病毒作用使慢性乙型肝炎病毒野生株受抑制，可造成慢性乙型肝炎病毒反跳。如何制定术后乙型肝炎复发与YMDD变异的防治方案？