2 问题的讨论

2.1 肝移植术后乙型肝炎复发的病因

2.1.1 慢性乙型肝炎病毒 DNA 水平肝移植术前慢性乙型肝炎病毒活动性复制者，术后乙型肝炎复发率明显高于非活动性复制者。病毒复制水平高者，术后即使应用拉米夫定和乙型肝炎免疫球蛋白治疗，也可因病毒负荷量超过拉米夫定的抑制作用和乙型肝炎免疫球蛋白的中和能力，引起乙型肝炎复发。因此，强调肝移植术前降低慢性乙型肝炎病毒 DNA 滴度或转阴，以减少术后慢性乙型肝炎病毒再感染。

2.1.2 肝外组织慢性乙型肝炎病毒入侵肝移植病肝切除可明显降低慢性乙型肝炎病毒负荷量，但其他组织或细胞，如外周血单核细胞、脾脏、性腺、甲状腺、胰腺、肾脏、肾上腺等都是慢性乙型肝炎病毒贮存场所。残留其中的病毒，术后会重新感染移植肝，造成乙型肝炎复发，其中外周血单核细胞的作用最突出。

2.1.3 免疫抑制治疗肝移植术后应用免疫抑制剂可使宿主免疫力低下，不能有效清除慢性乙型肝炎病毒，导致慢性乙型肝炎病毒再感染。此外，糖皮质激素还增加慢性乙型肝炎病毒复制，其机制可能是通过作用慢性乙型肝炎病毒基因组的激素应答增强区产生的；硫唑嘌呤和环孢素A 亦可能有非特异性增强慢性乙型肝炎病毒复制的作用。

2.1.4 病毒基因变异慢性乙型肝炎病毒 DNA 复制前需经前基因RNA 反转录，故易发生变异，变异位点在S，C，P，X 区，其中S 区基因变异（即表面抗体识别部位的改变），用常规乙型肝炎表面抗原检测试剂无法检出变异株乙型肝炎表面抗原，目前的乙型肝炎疫苗也不能预防此变异株感染；前C 区基因变异可不产生乙型肝炎e 抗原；抗病毒治疗也能使慢性乙型肝炎病毒野生株变异，发生耐药，例如长期应用拉米夫定可产生C 区YMDD 变异。无论术前还是术后发生基因变异，肝移植术后乙型肝炎复发率均明显增加[2]。

2.1.5 其他再次肝移植者慢性乙型肝炎病毒再感染率高于首次肝移植者；术中、术后大量输血可造成外源性慢性乙型肝炎病毒再感染；供肝免疫组化提示乙型肝炎表面抗原或乙型肝炎核心抗原阳性，也可造成慢性乙型肝炎病毒再感染。意外的是，术前合并丁型肝炎病毒或暴发性肝炎者，移植术后乙型肝炎复发率都明显降低。

2.2 肝移植术后乙型肝炎复发的临床表现

①暴发型：起病急，肝功迅速恶化。主要表现为黄疸进行性加重，谷草转氨酶、谷丙转氨酶先升后降，呈现胆酶分离，胆红素升高，以直接胆红素为主，乙型肝炎表面抗原、乙型肝炎e 抗原、慢性乙型肝炎病毒 DNA 阳性，从肝功恶化到死亡一般不超过1 个月。②迁移型：多在半年后复发，症状轻，肝功恶化和胆红素升高缓慢，不易与排斥反应和药物副作用鉴别，若未及时治疗可转为暴发型。

2.3 肝移植术后慢性乙型肝炎病毒再感染/乙型肝炎复发的诊断标准

2.3.1 慢性乙型肝炎病毒再感染下列任何1 项阳性，但肝功检查未发现异常者，即可诊断：①血清乙型肝炎表面抗原阳性。②血清慢性乙型肝炎病毒 DNA 阳性。③肝组织乙型肝炎核心抗原和/或乙型肝炎表面抗原阳性。④肝组织慢性乙型肝炎病毒 DNA 阳性。

2.3.2 乙型肝炎复发必须符合以下标准才可诊断：①有慢性乙型肝炎病毒再感染证据。②肝功能异常，并排除其他原因。③有病毒性肝炎症状与体征。④肝活检符合病毒性肝炎改变。

2.4 国内肝移植术后慢性乙型肝炎病毒再感染的主要防治方案：联合应用乙型肝炎免疫球蛋白与拉米夫定。

2.4.1 乙型肝炎免疫球蛋白是一种被动免疫治疗方法。它能与慢性乙型肝炎病毒结合，限制慢性乙型肝炎病毒扩散，促进慢性乙型肝炎病毒清除，其疗效与慢性乙型肝炎病毒 DNA 水平相关，复制水平低者疗效好。术后立即长期应用，可有效减少肝移植后慢性乙型肝炎病毒再感染率，延长生存期。但它对慢性乙型肝炎病毒复制无抑制作用，对移植前慢性乙型肝炎病毒 DNA 水平高者，预防作用欠佳。目前乙型肝炎免疫球蛋白疗程尚未确定，长期使用可导致慢性乙型肝炎病毒 S 区基因变异，出现免疫逃避，导致慢性乙型肝炎病毒再感染[2]。

此外，乙型肝炎免疫球蛋白制剂中含汞，长期注射可发生汞中毒；且乙型肝炎免疫球蛋白为血液制品，因此，不除外经血传播感染疾病的可能。乙型肝炎免疫球蛋白费用昂贵，来源紧张。为此，国内提出小剂量乙型肝炎免疫球蛋白联合拉米夫定长期应用的方案，临床证明经济、有效，且比单独应用拉米夫定疗效更好[3]。其机制可能为拉米夫定降低病毒负荷量，使乙型肝炎免疫球蛋白消耗减少，小剂量乙型肝炎免疫球蛋白即可达到较高血清浓度，起到保护作用。乙型肝炎免疫球蛋白推荐方案：术中无肝期静脉注射4 000 IU，术后前3 d 每日静脉注射1 000 IU，以后每日肌注400 IU，并逐渐减量使抗-HBs 滴度达到以下目标：术后6 个月内≥500 IU/L，术后6 个月至1 年≥200 IU/L，术后1 年以上≥100IU/L(长期保持)。此后定期检测乙型肝炎表面抗体滴度，依此调整用量和间隔时间。

2.4.2 拉米夫定拉米夫定是一种核苷类似物，1998 年美国食品与药品管理局批准应用。它能有效抑制慢性乙型肝炎病毒 DNA 聚合酶活性，对人DNA 聚合酶无影响。通过替代慢性乙型肝炎病毒 RNA 延长链上的磷酸脱氧胞苷，竞争性抑制慢性乙型肝炎病毒 DNA 反转录，不但抑制慢性乙型肝炎病毒复制，还有链终止作用，从而减少血液、肝脏内慢性乙型肝炎病毒负荷量，减轻肝脏炎症、坏死和纤维化程度，迅速改善患者的临床症状，疗效稳定。其表现为慢性乙型肝炎病毒 DNA 滴度降低或转阴；清除乙型肝炎e 抗原，促进乙型肝炎e 抗原/乙型肝炎e 抗体血清转换，使部分患者乙型肝炎e 抗原转阴和乙型肝炎e 抗体转阳（即“大三阳”转“小三阳”）；同时谷丙转氨酶下降或复常；肝细胞学明显改善[4]。有学者就拉米夫定治疗肝移植术后乙型肝炎患者疗效进行多中心研究发现，52 例慢性乙型肝炎病毒 DNA 阳性患者（其中45 例乙型肝炎e 抗原阳性）应用拉米夫定100 mg/d，持续治疗52 周后，60%慢性乙型肝炎病毒 DNA 转阴，31%乙型肝炎e 抗原阳性者转阴，3 例乙型肝炎e 抗体转阳，血清谷丙转氨酶复常率达71%，14 例出现YMDD 变异，约占27%。此外，Caccamo 等[5]研究显示，预先应用拉米夫定抗病毒，再联合乙型肝炎免疫球蛋白，无论是否存在YMDD 变异，均无乙型肝炎复发。可见，拉米夫定在慢性乙型肝炎病毒相关终末期肝病以及肝移植前后乙型肝炎复发的防治中具有明显疗效。但值得一提的是，拉米夫定的疗效与治疗前谷丙转氨酶水平、慢性乙型肝炎病毒 DNA 负荷量、肝脏病变程度等密切相关。此外，拉米夫定具有费用低、无传播疾病风险、机体免疫状态不影响药物作用及不良反应发生率低等优点[6]。临床上，拉米夫定常规剂量为100 mg/d。肾功能不全者，应根据血肌酐和肌酐清除率调整剂量，但减量可影响疗效。通常失代偿性肝硬化患者应在肝移植术前4~6 周开始应用拉米夫定。但拉米夫定对共价闭合环状DNA（cccDNA）和已整合的慢性乙型肝炎病毒 DNA 无作用，停药后可出现慢性乙型肝炎病毒 DNA 反跳及肝炎症状复发。此外，拉米夫定最大的局限性是长期应用易导致慢性乙型肝炎病毒 DNA 聚合酶YMDD 区变异，变异株对拉米夫定敏感性低，表现为拉米夫定持续治疗中血清慢性乙型肝炎病毒 DNA再现，它比肝功能异常平均早24 周。Caccamo 等[5]发现，其研究的所有肝移植术后慢性乙型肝炎病毒 DNA 阳性者，均有YMDD 变异。YMDD 变异可能与病毒基础水平高、长期应用拉米夫定、慢性乙型肝炎病毒基因组情况及免疫抑制剂（尤其是糖皮质激素）等相关。

有文献报道，持续应用拉米夫定达5 个月者，即可出现YMDD 变异，用药1 年者，耐药发生率约14%，5年耐药率达65%。Chan 等[7]研究显示，单独应用拉米夫定，肝移植术后YMDD 变异发生时间跨度很大，1 年累积发生率为21%，2 年为34%；具有YMDD 变异者肝移植后生存率比无YMDD 变异者明显降低，其1，2 年累积生存率分别为83%和28%。有学者认为变异后由细胞毒性T 淋巴细胞介导产生针对YMDD 变异病毒株的免疫杀伤，使肝细胞坏死，血清谷丙转氨酶显著升高，病情恶化，甚至死亡。也有人认为，变异病毒存在复制缺陷，变异后的病程相对良性。