2.5 YMDD 变异的发生与诊断

YMDD基序(酪氨酸-蛋氨酸-天冬氨酸-天冬氨酸)是慢性乙型肝炎病毒DNA 聚合酶基因C 区的一段核苷酸序列，是所有反转录酶的高度保守区和活性部位，也是拉米夫定干扰慢性乙型肝炎病毒复制的结合位点。若此处突变，拉米夫定结合位点便消失，抗病毒活性也消失，从而耐药。此外，拉米夫定抗病毒作用使慢性乙型肝炎病毒野生株受抑制，原有少量变异株从弱势变优势[8]，可造成慢性乙型肝炎病毒反跳。

YMDD 变异通常有两种：①P 区第741 位鸟嘌呤被胸腺嘧啶取代（G→T），使其编码的蛋氨酸（M）变为异亮氨酸（I）（YMDD→YIDD）。②P 区第739 位腺嘌呤被鸟嘌呤取代（A→G），使蛋氨酸（M）变为缬氨酸（V）（YMDD→YVDD）。这两种变异还可伴有B 区第528 位的亮氨酸（L）被蛋氨酸（M）取代[9]。当蛋氨酸被异亮氨酸或缬氨酸取代后，其形成的氨基酸侧链要比蛋氨酸短，导致YMDD 区空间构型改变，限制拉米夫定结合位点的暴露，导致拉米夫定与反转录酶亲合失败。体外实验显示，YVDD 变异株对拉米夫定的敏感度比野生株降低了10 000 倍。可见，YMDD 变异株具有强大的抗拉米夫定能力。

慢性乙型肝炎病毒变异最可靠的诊断方法是慢性乙型肝炎病毒 DNA 核苷酸测序。但此法复杂、费时，需专业人员和仪器。目前也可用变异基因探针或限制性长度多态性分析等方法，简单、可靠[10]。如在下述3 项中符合任何1 项均可诊断为耐拉米夫定病毒株：①检出YMDD 突变株。②拉米夫定治疗1 年后，始终未实现慢性乙型肝炎病毒 DNA 阴转或定量法降低小于2 个常用对数级。③拉米夫定已使慢性乙型肝炎病毒 DNA 阴转、肝功能复常两次以上，继续服药半年后再次出现慢性乙型肝炎病毒 DNA 阳性、肝功能异常，且排除其他肝病者。

2.6 术后乙型肝炎复发与YMDD

变异的预防①术前应用拉米夫定：肝移植术前，慢性乙型肝炎病毒 DNA 阳性者应立即应用拉米夫定，疗程尽量在2 周以上、6 个月以内，最好在慢性乙型肝炎病毒 DNA 转阴后再行肝移植。术前用药超过6 个月，会增加YMDD 变异率。②供体安全性原则：肝脏供体必须保证慢性乙型肝炎病毒DNA 阴性，乙型肝炎表面抗体阳性更好。术中可大量输血，以置换受者被慢性乙型肝炎病毒污染的血液，降低循环血中慢性乙型肝炎病毒水平，并可能带来异体血中的乙型肝炎表面抗体。③定期化验：术后除检测肝功能、乙型肝炎五项和慢性乙型肝炎病毒 DNA 外，应用拉米夫定超过半年者，应每3 个月检测1 次病毒变异，必要时行肝穿病理学检查。④合理用药：术后尽量减少激素用量，争取3 个月内停止使用。拉米夫定和乙型肝炎免疫球蛋白应长期应用，尤其是对术前慢性乙型肝炎病毒 DNA 阳性的患者。⑤接种乙型肝炎疫苗：如接种成功，机体将产生乙型肝炎抗体，摆脱长期应用拉米夫定和乙型肝炎免疫球蛋白的困扰。但接种的前提是移植前无慢性乙型肝炎病毒活跃复制、接种前长期应用乙型肝炎免疫球蛋白、接种时无慢性乙型肝炎病毒感染且肝功正常或轻度受损以及机体处于低免疫抑制状态。国内外多中心一直尝试给肝移植术后患者接种乙型肝炎疫苗，但成功率较低，疗效尚存争议。

2.7 术后乙型肝炎复发与YMDD 变异的治疗

2.7.1 对症支持治疗给予保肝、营养支持治疗。调整乙型肝炎免疫球蛋白用量：乙型肝炎复发时应加大乙型肝炎免疫球蛋白用量，提高乙型肝炎表面抗体滴度；但如确诊是YMDD 变异引起的乙型肝炎复发，应停用乙型肝炎免疫球蛋白，因为此时病毒大量复制，数量呈指数上升，远远超出乙型肝炎免疫球蛋白中和能力，这时应用乙型肝炎免疫球蛋白只会造成经济浪费。

2.7.2 再次肝移植如乙型肝炎复发为暴发型，可考虑再次肝移植。因为此时通过调整抗病毒药物剂量，往往起效很慢，丧失再次手术的机会。

2.7.3 调整拉米夫定剂量 YMDD 变异后仍继续应用拉米夫定者，可加量至150 mg/d。如血清病毒水平和/或血清转氨酶明显增高，应停药或联合其他药物治疗。停药时，需警惕病情反跳。通常拉米夫定停药约5 个月后，慢性乙型肝炎病毒可部分或全部恢复为野生株，对拉米夫定仍很敏感。因此，停药3 个月后应开始检测，如有野生株转换，可再用拉米夫定，但可能会再次变异，且发生较早。一般耐药变异后需换用其他抗病毒药。野毒株转换后重新应用拉米夫定，也最好与其他药物联合治疗。

2.7.4 其他抗病毒药①阿地福韦（adefovir dipivoxil）：一种核苷酸类似物，2002 年美国食品与药品管理局批准应用，其抗病毒机制同拉米夫定相似，有效率与拉米夫定接近。最大优点是能抑制拉米夫定诱发的YMDD 变异株，其强度不低于对野生株作用，它能抑制病毒复制，降低血清慢性乙型肝炎病毒 DNA 水平，改善肝功，使病情好转[11-12]，是病毒反弹的补救治疗方法。

Lo 等[13]研究显示，当YMDD 变异时，联合应用拉米夫定和阿地福韦，可有效预防乙型肝炎复发。Peters 等[14]认为，单独应用阿地福韦，也可取得与拉米夫定联合治疗的效果，且避免产生联合治疗诱发的双重或多重耐药株，但与联合治疗相比，乙型肝炎复发率增高。Marzano 等[15]提出，对YMDD 突变株携带者来说，血清慢性乙型肝炎病毒 DNA>5log10 拷贝/mL 时，给予阿地福韦、拉米夫定和乙型肝炎免疫球蛋白联合治疗；血清慢性乙型肝炎病毒 DNA< 5log10 拷贝/mL 时，联合拉米夫定（或阿地福韦）和乙型肝炎免疫球蛋白治疗，这样可使肝移植术后乙型肝炎复发风险降至很低。阿地福韦副反应较轻，10 mg/d，疗程暂时未定[6]。虽有潜在的肾毒性，但很少见，除非患者肌酐清除率< 50 mL/min，用药期间应监测肾脏功能，慎用影响肾功的药物。阿地福韦停药后会出现反跳现象，但比拉米夫定发生率低。阿地福韦耐药株发生率较低、出现时间较晚，可在肝移植术后长期应用。有人提出，使用阿地福韦至少60 周才会出现耐药，4 年治疗后，耐药率约为18%。有学者在124 例使用阿地福韦96 周的乙型肝炎e 抗原阳性患者中发现，2例出现rtN236T 突变，导致耐药，但此突变株对拉米夫定仍很敏感。Villeneuve 等[16]报道1 例在N236T 位点突变对阿地福韦耐药的肝移植患者，耐药株在体内外实验中对拉米夫定和恩替卡韦均敏感。目前，阿地福韦费用略高，其有效性、安全性和耐药性报道较少，尚需大样本、长期观察。②恩替卡韦(entecavir)：一种核苷类似物，可直接抑制肝细胞内共价闭合环状DNA，对拉米夫定耐药的YMDD 变异株也有效，抗病毒能力较强，长期应用耐药率较低[17-18]，2005 年美国食品与药品管理局批准应用。Chang 等[19]发现，恩替卡韦1.0 mg/d，48 周后可使血清慢性乙型肝炎病毒 DNA 滴度平均下降5.1 个常用对数级，26%血清慢性乙型肝炎病毒 DNA 转阴，68%生化指标好转。初次应用核苷类似物抗病毒的患者，其推荐剂量是0.5 mg/d；对于拉米夫定耐药者，应给予1 mg/d。迄今为止，在持续1 年的研究中，恩替卡韦只在拉米夫定耐药者中发现抵抗。

此外，还有其他新核苷类似物药物，如奈韦拉平(nevirapine) 、喷昔洛韦(penciclovir) 、特洛福韦(tenofovir)[20]、emtricitabine，clevudine，L-nucleosides等。