1. 3　对原发性羊水过多的病因及发病机制的探索除上述病因外, 尚有40%～ 60% 的羊水过多病因未明, 称之为特发性羊水过多。结扎胎羊食管阻断吞咽, 向胎羊血管注射生理盐水或慢性缺氧造成胎羊尿液增加, 都不能导致明显的羊水过多。这提示, 羊水的膜内转运是调节羊水量的主要途径^{[ 8～ 10 ]}。因此, 近年来, 对这部分患者病因和发病机制的研究, 主要集中在羊水的膜内转运对羊水量的调节上, 并逐渐转入分子水平。

目前, 对水通道蛋白(aquapo rin s, AQ PS) 的研究较多, 它是一种膜整合蛋白, 可以通过中间的小孔介导大量水分子顺渗透压梯度跨细胞膜转运, 增加细胞膜对水的通透性。AQ PS 包括多种亚型, 其中AQ P1,AQ P3,AQ P8,AQ P9 在人胎盘、胎膜中有表达, 定位于胎盘和绒毛膜的滋养细胞及羊膜上皮细胞, 这提示,其可能参与母儿液体交换和羊水的膜内转运^{[ 11 ]}。M ann 等^{[ 12 ]}报道, A Q P 1 基因敲除小鼠与野生型及杂合子型小鼠相比, 羊水量明显增加, 性状更稀薄, 提示胎膜上的AQ P1 可能参与羊水量的调节, 故推测原发性羊水过多, 可能与人胎膜上的AQ P1 缺陷有关。但M ann 等^{[ 13 ]}稍后的研究却发现, 原发性羊水过多患者胎膜上的AQ P1 mRNA 表达水平明显高于正常对照组, 猜想在原发性羊水过多中,AQ P1 的表达增加可能在一定程度上增加了AQ PS 介导的羊水膜内吸收, 起到了代偿作用, 而不是最终的病因。Sh io ji 等^{[ 14 ]}又利用前列腺素F2A受体缺陷的小鼠建立羊水过少的模型发现, 小鼠胎膜AQ P8 的蛋白表达在过期妊娠羊水量减少时是降低的, 提示AQ P8 可能参与羊水量的调节。进一步研究提示, 影响AQ PS 表达的因素及其信号转导通路, 可以为羊水过多的病因及发病机制的研究提供新的理论依据。

其次是对血管内皮生长因子(vascu lar endo thelialgrow th facto r, V EGF) 的研究, 人们在胎羊食管结扎及慢性缺氧的动物模型中, 除观察到羊水的膜内吸收增加外, 还发现绒毛膜羊膜V EGF mRNA 表达增加及血管内皮细胞增殖。这些研究都证实, 膜内吸收增加与V EGF 基因表达上调有关, 支持V EGF 在介导膜内吸收中起重要作用, 在一定程度上缓解了羊水过多的发生。还有一些研究结果显示,V EGF 可能通过增加囊泡状形式和囊泡运输, 促使大量液体跨膜转运^{[ 15 ]}。因此推测, 引起V EGF 基因表达不足的因素可能引起羊水过多, 但目前这些因素尚不明确。

另外一些内分泌激素, 如人脑钠素( b rainnat riu ret ic pep t ide, BN P ) 和内皮素21 (endo thelin21,ET 21) 等也被认为参与羊水量的调节。妊娠期间, 人羊膜细胞分泌BN P 和ET 21 并释放至羊膜腔, 妊娠早期羊水中hBN P 浓度高于妊娠晚期, 妊娠晚期羊水中ET 21 浓度高于妊娠中期。Rekha 等^{[ 16 ]}研究证明, 羊水中BN P 和ET 21 浓度在伴羊水过多的双胎中最高, 在伴羊水过少的双胎中浓度最低, 提示这两种激素可能参加羊水量的调节, 两者浓度的增加可能和羊水过多的发生有关, 为探求羊水过多的病因及发病机制开拓了更广阔的领域。

2　诊断

当产前检查发现孕妇宫高、腹围大于相应孕周, 腹壁紧张, 不易扪及胎儿或胎心遥远时, 都应怀疑合并羊水过多的可能。然后, 应行超声检查以明确羊水过多是否存在, 并寻找羊水过多的原因。

2. 1　羊水量的估计

最大羊水暗区垂直深度, 是超声估计羊水量中使用最早的指标, 认为8 cm 是正常羊水量的上限。后来Phelan 等提出用A F I 作为诊断羊水量的指标, 并得到广泛应用。多数学者认为,A F I 超过24 cm (相应的第95 百分位数) 时, 可诊断为羊水过多; 也有学者认为,A F I 大于相应孕周对应值的三个标准差或第97. 5 百分位数, 作为诊断羊水过多的标准较为恰当。M agann等^{[ 17 ]}就超声估计羊水量的准确性做了大量研究, 其较早的一项研究指出,A F I、最大羊水暗区垂直深度、最大羊水暗区平面直径, 对于诊断羊水正常或过多是可靠的, 而且三种方法的准确性一致。但此后他们却在多项研究中指出, 超声检测并不能很好地反映羊水量的异常。其中一项研究指出, 在明确的羊水过多患者中,用A F I 超过20 cm 及最大羊水暗区垂直深度超过8 cm诊断羊水过多的敏感性仅分别为29% 和29% , 特异性分别为97% 和94% ^{[ 17 ]}。由于这些指标都是基于二维的, 不能立体地反映羊水池的情况, 从而在一定程度上影响了其准确性, 所以更准确、直观的指标还值得进一步探索。

2. 2　病因诊断

对羊水过多做出诊断后, 进一步寻找其病因就显得十分重要。全面系统的超声检查, 可发现多数胎儿的结构畸形(消化系统、中枢神经系统等)。发生严重的羊水过多时, 超过30% 的胎儿可以检出明确的结构畸形。羊水过多常合并胎儿染色体异常, 特别是伴有胎儿畸形时, 羊膜腔穿刺取脐血或羊水进行细胞培养、核型分析, 可以明确染色体异常是否存在及其类型。一些常规的产前检查, 特别是葡萄糖筛查、同种免疫、孕妇血清筛查(A FP,HCG, uE3 等) 也很有价值。必要时, 也可以考虑对孕妇进行先天性感染、母婴自发性出血及遗传性贫血等进行筛查。