异位妊娠亦称宫外孕,是严重威胁妇女健康的疾病之一,近年来发病率有上升趋势。以往对导位妊娠多采用手术治疗,其中输卵管切除是异位妊娠的标准治疗方法。近20 年来,由于β2人绒毛膜促性腺激素(β2HCG)和高分辨的阴道B超的介入,使得异位妊娠能够得到早期而准确的诊断,从而为保守治疗提供了条件,尤其适用于需保留生育功能的年轻患者。

1　异位妊娠施行保守治疗的指征^{[ 1-3 ]}

如何准确判定采用保守治疗还是采用手术治疗,对施行保守治疗的成功率十分关键,探索异位妊娠保守治疗的指征及选择恰当的用药方案,是提高异位妊娠保守治疗成功的关键^{[ 4 ]} 。陈春英等报告对异位妊娠患者采用3种用药方法治疗,经分析认为,影响治疗成功率主要的因素有β2HCG水平、腹腔内出血量及异位包块大小;而严格掌握适应证是治疗成功的关键,应根据不同的病例选择不同的治疗方案。目前一般采用孕龄、HCG水平、孕激素水平、腹痛情况、腹腔内出血量及输卵管直径6个条件分3 个等级评分。若评分≤12,保守成功率达82%; 评分> 12,保守成功率仅50%。

2　期待疗法

在异位妊娠中,有些患者可因孕卵自然退化或输卵管流产而不经治疗得以痊愈,故产生了期待疗法。期待疗法是保守治疗方法之一,可使患者避免不必要的治疗的痛苦。对于一般情况好,经B超或腹腔镜检查确无活动性内出血,并具备以下任何一项的输卵管妊娠: ①完全流产型; ②尿HCG为阴性或弱阳性; ③基础体温测定处于低温相(口温≤36. 6 ℃) ;可采用期待治疗,但需二三天测1次β2HCG,每周测2次尿,并测定基础体温,密切观察患者的腹痛情况,定时B超观察盆腔肿块消长情况;如出现剧烈腹痛,持续升高,尿HCG又转为阳性,可疑绒毛存活,则应及时改用药物或手术治疗_{^{[ 4-6 ]}}。据统计期待疗法的实际有效率为92. 9%。

3　药物治疗

目前用于异位妊娠保守治疗的药物种类比较多,常用的有甲氨喋呤(MTX) 、米非司酮(息隐, RU 486 ) 、52氟尿嘧啶(52Fu) 、天花粉、前列腺素、氯化钾、高渗葡萄糖等。

MTX多数文献认为是治疗异位妊娠理想的首选药^{[ 7 ]} 。MTX是叶酸拮抗剂,可以抑制嘌呤和嘧啶的再合成而干扰DNA合成和细胞增生。治疗的适应证是经超声检查妊娠囊≤4 cm未破裂的异位妊娠。MTX用药方式有全身用药和局部用药2种。全身用药可以采用静脉脉滴注或肌内注射连续多次用药0. 4～ 1. 5 mg/ ( kg · d ) , 同时用四氯叶酸解救0. 1mg/ ( kg·d) [ 729 ]。1991年Stovall首次选用MTX单次肌内注射,剂量为50 g/m2 ;该剂量无不良反应,无需四氯叶酸解救而认为肌内注射用药优于其他途径。用MTX后的第1、4、7天要定量测定HCG,若第7天高于第4天,则需第2次用MTX,剂量为50 g/m2 ,个别患者需用第3次,从开始治疗到HCG恢复正常平均(35. 5 ±11. 8) d。MTX用药后,药物为全身分布,全身毒性反应率为5%。主要为恶心、口腔炎、转氨酶升高。这些症状在治疗72 h内可自行消除,而转氨酶在2周内恢复正常。用MTX治疗的患者多数在用药后二三天出现不同程度的下腹痛加剧,呈胀痛感,可能是滋养细胞坏死后出血刺激腹膜所致,或是MTX本身引起的一种症状,疼痛常于一二天后缓解,单剂量治疗的成功率为94. 2%^{[ 7-8 ]}。

局部用药方法有腹腔镜直视下向患侧输卵管内注入MTX;宫腔镜下输卵管插管注入MTX; B超下经阴道穿刺输卵管并注入MTX。

在MTX治疗过程中,经常发生短暂性盆腔疼痛,疼痛一般持续4～12 h,而且常发生于开始治疗的第3～5天,可能是输卵管流产所致。治疗的困难之处在于如何将成功治疗的短暂性腹痛与异位妊娠相鉴别^{[ 9 ]}。只有当存在直立性低血压或贫血时才考虑手术治疗。在治疗过程中,应避免应用非甾类抗炎药、乙醇、含叶酸的维生素等。同时,由于可并发光敏感症,应避免太阳照射。由于MTX可以采用静脉脉滴注或肌内注射,一般可以在门诊进行。但国内医疗辅助机构设施还不很健全,基于上述原因,目前国内仍须住院治疗,尚未达到常规门诊治疗的要求。