3　妊娠结局

总之, 羊水过多的程度越严重, 围生儿死亡率越高。胎儿畸形、早产、胎膜早破、脐带脱垂、胎盘早剥, 胎儿有核红细胞增多症、糖尿病等, 都可以影响新生儿预后。B iggio 等^{[ 2 ]}报道, 羊水过多的围生儿死亡率比正常对照组明显升高(4. 9% , 1. 4%) , 剖宫产率亦升高3倍。Fu rm an 及Erez 等还指出, 羊水过多合并胎儿生长受限可增加围生儿的不良结局。但Pan t ing2Kemp 等^{[ 6 ]}报道, 轻度的特发性羊水过多, 并不增加早产、产时并发症、低Apgar 评分、低出生体重的发生率及围生儿死亡率。O t t 等^{[ 18 ]}也指出, A F I 诊断羊水过多对发现大于孕龄儿及胎儿畸形有帮助, 但与围生儿预后没有明显联系。后来, Toubou l 等^{[ 19 ]}又对24 例特发性羊水过多患者的新生儿进行随访, 19 例(19/2 4, 79% ) 预后良好。这些结果的差异, 可能与研究对象羊水量增加的程度、是否合并高危因素及样本量的大小有关。羊水过多对孕产妇的主要威胁是大量羊水突然流出后继发的胎盘早剥和子宫过度扩张造成的子宫收缩乏力、产后出血等。对该病需正确处理, 尽量改善孕产妇预后。

4　处理

羊水过多合并胎儿畸形时, 一般考虑终止妊娠, 终止妊娠的方法可以根据具体情况选择, 对于羊水量严重增多的患者, 可以先缓慢放出适量羊水, 待宫腔内压力降低后再行引产。羊水过多合并正常胎儿妊娠时, 处理方式主要取决于孕周及羊水过多的严重程度。轻度羊水过多(A F I: 25 cm～ 30 cm ) 的患者并没有明显的自觉症状, 通常不需要进行干预, 甚至一些中度羊水过多(A F I: 30 cm～ 35 cm ) 的患者, 仅有轻微的腹胀等不适, 也不需要进行积极的干预。为延长胎儿孕龄, 可暂行观察, 注意羊水量的变化及胎儿宫内情况, 及时发现早产征象、胎膜早破及胎儿宫内窘迫症状, 以便正确处理。对一些严重的羊水过多患者, 伴有明显的腹痛、呼吸困难、行走困难, 为缓解孕妇的症状, 可以采取一些积极的处理方式。对该类患者曾使用卧床休息、利尿剂、限水限盐等方法, 但意义不大; 羊膜腔穿刺术及前列腺素合成酶抑制剂的应用, 曾取得一定效果; 对部分胎儿(如合并双胎输血综合征、胎儿贫血等) 进行相应治疗后, 患者的羊水量也可以随之减少。

4. 1　羊膜腔穿刺

对于尚未足月的严重羊水过多患者, 羊膜腔穿刺放液, 可以缓解孕妇的症状, 尽量延长胎儿孕龄, 为其胎肺成熟争取时间, 放出的羊水还可用以检测胎儿肺发育是否成熟。但羊膜腔穿刺放液, 只能暂时缓解症状, 随羊水量的再次增多, 常需反复进行穿刺放液, 有发生胎膜早破、胎盘早剥、早产、绒毛膜羊膜炎的潜在风险。多数学者赞成缓慢放液, 放液速率控制在约500 m l?h , 每次放液总量为1 500m l～ 2 000m l。Ellio t t等对94 例羊水过多患者进行200 次治疗性羊膜腔穿刺(放液速率小于50 m l?m in, 每次放液量平均约为1 650 m l) 的结果显示, 缓解患者症状明显, 为继续妊娠赢得平均约7 周的时间。这94 例患者中, 发生胎膜早破、绒毛膜羊膜炎各1 例, 还有1 例患者在总放液量达到10000m l 后发生胎盘早剥。此后,L eung 等^{[ 20 ]}又用真空引流系统对74 例羊水过多患者进行134 次快速羊膜腔穿刺放液, 分析操作相关的并发症发现, 胎膜早破、胎盘早剥、绒毛膜羊膜炎、胎儿心动过缓等并发症的发生率仅为3. 1%。

4. 2　前列腺素合成酶抑制剂

1987 年, Cab ro l 等开始用吲哚美辛(消炎痛) 治疗羊水过多, 8 例患者羊水量均减少, 孕龄延长2～ 11 周。此后的一系列文献报道均指出, 吲哚美辛、布洛芬等前列腺素合成酶抑制剂, 能有效治疗羊水过多。其中, 吲哚美辛的用量多为1. 5m g?(kg·d)～ 3m g?(kg·d) ,可通过口服或直肠给药, 减少胎儿尿液及肺液的产生,增加胎膜和胎肺对羊水的吸收, 起到治疗羊水过多的作用, 同时还能抑制宫缩、预防早产。但Mo ise 等指出,使用吲哚美辛100m g?d, 在孕32 周后能明显增加胎儿动脉导管狭窄的发生率(50% ) , 其主张, 在32 周后应停用。多数研究者都认为, 在停药后胎儿动脉导管收缩、狭窄是可以逆转的; 但也有研究发现, 在长时间用药后, 可以造成胎儿动脉导管完全关闭。因此, 在使用吲哚美辛的过程中, 应注意观察胎儿动脉导管的收缩情况及羊水量的变化。

总之, 这些治疗羊水过多的方法都潜在风险, 迄今尚无较大样本的随机对照研究比较各种不同治疗方法的疗效及不良反应。因此, 临床治疗羊水过多, 还比较棘手。