2　治疗

2. 1　抗结核药物的应用　

结脑最初的经验治疗应包括四联抗结核药物,如有结核杆菌培养阳性及药敏试验结果可根据临床治疗的反应考虑是否更换药物。常用的四联抗结核药物为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇或链霉素。由于目前尚无关于小儿结脑疗程方面的随机对照研究可作为参考,最佳的抗结核治疗疗程尚不明确。部分学者主张延长治疗时间为2 a,另一些学者认为以利福平为基础的短程( 6 ～9 个月) 治疗已足够。尽管WHO 推荐最短疗程为6 个月, 但目前普遍采用12个月的抗结核化疗疗程。美国儿科学会目前也推荐使用12个月的化疗疗程。一项根据最新的国家医药健康协会(N ICE)指南编写的儿童结脑治疗指南推荐,最初2个月的强化阶段可选用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和另一种如乙胺丁醇或链霉素等,而且应采用每天给药的方法,以后的巩固阶段使用异烟肼、利福平二联用药,可采用每天给药或2 次/周给药的方法,总疗程不少于12个月。吡嗪酰胺渗透脑脊液的质量浓度高,因此治疗结脑时,要包括此药,如在强化阶段不能耐受吡嗪酰胺时,抗结核的疗程要延长至18个月。

2. 2　糖皮质激素的使用
　
糖皮质激素可抑制炎性反应渗出、减轻中毒症状、有利于脑脊液循环。许多结脑在抗结核的同时,辅助应用糖皮质激素治疗。关于糖皮质激素的使用存在着争议,争议焦点为糖皮质激素在降低脑膜炎性反应的同时,也会减少抗结核药进入脑脊液。但目前没有关于儿童的大样本、前瞻性、随机对照研究评价其疗效。2个有对照的临床研究显示糖皮质激素治疗能降低结脑患儿的病死率及后遗症发生率。也有研究认为使用糖皮质激素并不会降低脑脊液中抗结核药物的水平。美国疾病预防控制中心制定的指南,强烈推荐在结脑时,尤其是有意识障碍的患者,应联合糖皮质激素治疗,推荐的方案是地塞米松,体质量< 25 kg的儿童,开始剂量为8 mg/d; 体质量≥25 kg的儿童开始剂量为12 mg/d,静脉滴注3 周,然后逐渐减量。也可以采用泼尼松1 ～2 mg/ ( kg·d) , 应用6 周, 逐渐减量, 3 周减停。

2. 3　对症治疗
　
结脑时由于脑脊液生成增加,脑水肿、脑积水均可导致颅内压升高,常使用脱水剂来降低颅内压。200 g/L 甘露醇作用缓和、安全、迅速、不良反应小,为治疗颅内高压的首选药物。此外可以供选择的药物还有500 g/L葡萄糖、500 g/L复方甘油溶液、醋氮酰胺等。急性脑积水而其他降低颅内压措施无效或疑有脑疝形成时,可行侧脑室穿刺引流。引流量根据脑积水程度而定,50～200 mL /d,持续引流时间为1～3周。高热和抽搐会消耗大量氧,使脑组织缺氧更加严重,从而加剧脑水肿,增高颅内压。因此有效的降温和止痉对降低颅内压亦很重要。常用的止痉剂包括苯巴比妥钠、地西泮、100 g/L水合氯醛等。因呕吐、使用激素、脱水疗法,导致水、电解质紊乱应及时给予纠正。

3　卡介苗接种对结脑的预防

卡介苗使用已有80 a,其保护效力为0 ～80%。研究显示缺乏卡介苗接种疤痕的儿童结脑发生率明显高于有疤痕的儿童,M eta 分析的结果也显示每接种3 435例卡介苗,就能防止1 例结脑发生。尽管接种卡介苗不能完全防止结脑发生,但接种过卡介苗的结脑患儿在精神状态及预后方面都好于未接种卡介苗的患儿。就目前而言,卡介苗的接种仍是预防结脑的有利措施。综上,结脑是严重威胁儿童生命健康的神经系统感染性疾病,应结合患儿病史、临床表现及辅助检查,对结脑早期及时诊断,并进行完善的治疗,以降低儿童结脑病死率及后遗症发生率。

                                             
来源：实用儿科临床杂志         作者：万朝敏   范娟