摘要: 化脓性脑膜炎简称化脑,是由化脓性致病菌所引起的一种急性软脑膜炎性疾病,是儿科临床常见的感染性疾病,有很高的致死率和致残率。脑脊液检查和培养是诊断化脑的必要手段。治疗的关键在于病原学的诊断和选择敏感抗生素。现将化脑的诊断和治疗进展报告如下,为儿科正确诊断和合理治疗化脑提供帮助。
化脓性脑膜炎(简称化脑) ,是由化脓性致病菌所引起的一种急性软脑膜炎性疾病。由结核杆菌、新型隐球菌等其他非化脓性致病菌所引起的脑膜炎,因脑脊液外观不呈脓性,故不属于化脑范畴,称之为浆液性脑膜炎。
1 诊断
1. 1 临床表现
化脑的主要临床表现为发热、颈项强直、意识改变和惊厥,其发生率分别为96%、55%、94%和12%其他临床表现为头痛、局部麻痹( 0 ～10% ) 、颅神经麻痹( 0 ～10% ) 、视神经乳头水肿( 0 ～5% )。婴幼儿症状隐蔽,可仅有发热、激惹、嗜睡和喂养困难,出现呼吸暂停、皮疹、惊厥和前囟紧张。前囟紧张的发生率为50% ～70%。儿童化脑患者较少出现Kerning 征和Brudzinski等脑膜刺激征。成人化脑脑膜刺激征也不多见, Kerning征和Brudzinski征阳性仅占5% ,颈项强直占30%。
1. 2 脑脊液检查
脑脊液检查和培养是诊断化脑的必须手段。
1. 2. 1 脑脊液压力
化脑患者脑脊液压力均升高,可达3. 92 kPa或以上。
1. 2. 2 脑脊液细胞计数
典型的化脑脑脊液细胞数明显升高,为(1 000～10 000) ×106 L - 1 ,当白细胞计数超过50 000 ×106 L - 1时,应考虑脑脓肿破裂的可能。取脑脊液时,穿刺外伤常致脑脊液细胞数增多,给诊断带来一定困难。应对其校正,常用方法:当脑脊液存有700 ×106 L - 1红细胞,则需从白细胞总数中减去1 ×106 L - 1白细胞。未经治疗的早期( < 2 d)化脑脑脊液中几乎均为中性粒细胞( > 0. 90) ,可见杆状核细胞或分叶核粒细胞,甚至可见中毒颗粒。疾病进一步发展时,脑脊液以单核细胞增高。约10%化脑患者脑脊液以淋巴细胞为主,这种情况在新生儿革兰阴性杆菌脑膜炎及单核细胞增多性李斯特菌脑膜炎较常见。而脑脊液中中性粒细胞增多未必都是化脑,病毒感染,尤其是肠道病毒感染,最初即可在脑脊液内出现中性粒细胞为主的反应,且这种反应持续整个病程。
1. 2. 3 脑脊液涂片检查和培养
一旦检测到病原菌,对指导用药极有帮助。涂片检查前,脑脊液需离心,取沉淀物做染色涂片检查,可提高化脑诊断的敏感性。脑脊液培养应在抗生素应用前进行,否则阳性率极低。脑膜炎双球菌脑膜炎应用抗生素2 h,肺炎链球菌脑膜炎应用抗生素4 d,脑脊液培养细菌即为阴性。
1. 2. 4 脑脊液蛋白水平检测
患者脑脊液蛋白均升高,为血脑脊液屏障破坏所致。常用的蛋白定性测定为潘氏( Pandy)试验。潘氏试验又称球蛋白定性试验,健康人为阳性或弱阳性。当脑脊液中总蛋白≥250 mg/L 时,即可出现阳性。化脑患者潘氏试验为强阳性。正常脑脊液蛋白定量为150 ～450 mg/L,化脑患者脑脊液蛋白定量>500 mg/L,但很少> 5 000 mg/L。含血的脑脊液蛋白水平亦有增高,脑脊液中每存有( 700 ～1 000) ×106 L - 1红细胞,则需从蛋白水平中减去10 mg/L的蛋白。
1. 2. 5 脑脊液葡萄糖测定
正常脑脊液中葡萄糖水平为血糖水平的60% ～70% ,化脑患者脑脊液糖水平一般低下,低于血糖的40%。
1. 2. 6 脑脊液氯化物测定
脑脊液氯化物正常值为117～127 mmol/L,高于血中氯化物水平。中枢神经系统细菌感染时,急性期细菌分解葡萄糖产生乳酸,使脑脊液pH下降,氯化物也随之降低。
1. 2. 7 脑脊液的分子生物学检查
PCR是一种选择性体外扩增DNA片段的方法。用PCR方法能诊断出脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、大肠杆菌、流感杆菌和金黄色葡萄球菌等多种病原菌,敏感性和特异性均明显高于脑脊液培养法,可为化脑的诊断提供更为可靠的依据。
1. 2. 8 脑脊液的其他检查
化脑的快速诊断试验如反向免疫电泳,可检测脑脊液中脑膜炎球菌(血清型A、C、Y或W135) 、B型流感杆菌、肺炎链球菌和大肠杆菌K1 的特异抗原。乳胶凝集反应和酶联免疫吸附试验比反向免疫电泳更敏感。另外,测定脑脊液的乳酸水平和LDH同工酶均有助于诊断和判断预后。
1. 3 影像学检查
头颅CT或MR I检查用于化脑的目的不是直接提供诊断性证据,其实用价值是在疾病早期用于鉴别诊断,疾病后期特别是出现视乳头水肿和神经局限性体征等并发症时协助确定原因。早期CT和MR I扫描可为阴性。病情发展后, CT平扫即可显示基底池、大脑纵裂和脉络膜丛密度增高。并发脑炎时,脑实质内出现局限性或弥散性低密度区。其他常见表现还有脑积水、弥散性脑水肿、静脉窦血栓形成、硬膜下积液或积脓、脑脓肿等。
