3　椎管内分娩镇痛技术的临床应用进展

目前,国外分娩镇痛趋势是采用小剂量连续腰段椎管内阻滞分娩镇痛法(连续硬膜外镇痛、自控硬膜外镇痛和腰麻-硬膜外联合镇痛) ,这些方法不仅镇痛效果确切,不影响宫缩且产妇能保持肌肉活动,配合分娩。新的椎管内镇痛技术弥补了传统椎管内麻醉对运动神经阻滞和增加器械助产率的缺陷。

3. 1　硬膜外镇痛　即经硬膜外腔连续输注低浓度的局麻药和脂溶性阿片类药物。这种方法使镇痛平面持续稳定,减少运动神经阻滞,降低了低血压的发生率,母婴耐受良好。通常采用的局麻药为0. 125%布比卡因或罗比卡因加芬太尼1～2 mg/L或舒芬太尼0. 25～0. 5 mg/L。Cascio等^{[ 5 ]}对比不同硬膜外连续输注速度,发现输注速率6 mL /h是提供最好镇痛效果和最少运动神经阻滞的最小有效输注速率。自控硬膜外镇痛方法是依据产妇自身的特征及需求而设置用药量,产妇可自行控制给药频率,用药更趋个体化,因而使镇痛效果更佳和药物副作用更少,药物剂量更趋合理,并减少医务人员的工作量和增加母婴安全性。张一涓等^{[ 6 ]}采用0. 1%罗比卡因加2mg/L芬太尼实施自控硬膜外镇痛分娩镇痛,首次剂量10～15 mL,自控镇痛间隔时间5 min,总量< 20 mL /h,并以自然阴道分娩组为对照,结果显示观察组第一产程短于对照组,两组第2、第3产程无明显差异。

3. 2　腰麻-硬膜外联合镇痛　此法吸收了腰麻起效快、镇痛确定、用药量少的特点,结合硬膜外持续给药的优势,可以安全地用于产妇分娩镇痛,包括早产或过期的产妇。目前,广泛采用铅笔尖式腰麻针,减少甚至避免了腰麻后头痛。腰麻2硬膜外联合镇痛通常在第一产程时经蛛网膜下腔注入阿片类药物或加入局麻药,阿片类药物常用芬太尼10～25 μg或舒芬太尼2. 5～5μg;局麻药用布比卡因2. 5 mg或罗比卡因3 mg。镇痛作用消失后可采用自控硬膜外镇痛或连续硬膜外镇痛,直到第二产程。有报道,对比腰麻2硬膜外联合镇痛与“可行走的硬膜外镇痛”对产妇分娩镇痛的效果,发现腰麻-硬膜外联合镇痛能在入盆后的第一产程阶段产生更好地止痛效果^{[ 7 ]}。舒芬太尼2. 5～5μg和布比卡因2. 5 mg复合用药能迅速产生镇痛作用且无运动阻滞,镇痛作用明显,时效比单独使用舒芬太尼要长^{[ 8 ]} 。

3. 3　可行走的硬膜外镇痛　指产妇分娩镇痛期间可以下床自由活动,促进分娩,并能减少尿潴留,减少器械助产率和剖宫产率,提高产妇的满意程度。要达到仅有镇痛而没有麻醉或运动神经阻滞,需要降低局麻药的浓度。Collis等^{[ 9 ]}应用自控硬膜外镇痛技术及低浓度布比卡因和芬太尼施行可行走分娩镇痛,发现产妇不发生低血压,并可以下床自由行走。有报道,在硬膜外分娩镇痛中,罗比卡因复合0. 2 mg/L和0. 4mg/L的舒芬太尼时,其最低有效镇痛浓度分别为0. 074% 和0. 048%^{[ 10 ]}。

4　新型局麻药———罗比卡因、左旋布比卡因在分娩镇痛中应用的近况

罗比卡因是一种新型长效的酰胺类局部麻醉药,是哌啶甲苯胺盐酸盐水化合物的单一“左”对映体,也是第一个人工合成的纯单一“左”对映体局部麻醉药,其药理特性是对心血管系统和中枢神经系统毒性低,感觉神经阻滞和运动神经阻滞分离更趋明显,特别是在低浓度时更能表现上述分离的特性。冯丹等^{[ 11 ]}比较0. 075%、0. 1%、0. 125%罗比卡因并分别加1 mg/L芬太尼对分娩镇痛的效果,结果显, 0. 1%罗比卡因加1 mg/L芬太尼不仅具有良好的镇痛效果,而且对运动神经影响轻微,是“可行走”分娩镇痛较为理想的用药方案。吴燕云等^{[ 12 ]}报道硬膜外用0. 1%罗比卡因复合舒芬太尼0. 5mg/L对潜伏期分娩镇痛作用明显且不增加产后出血量,对新生儿评分无影响。

左旋布比卡因是从消旋布比卡因中单独提取而制成的新型局麻药,经试验研究及临床观察显示其药代及药效学与消旋布比卡因相仿,但毒性相对较小,可替代布比卡因用于产科^{[ 13 ]}。Vercautern等^{[ 14 ]}选择80 例正常分娩的产妇,随机双盲下分为左旋组和消旋组,分别向鞘内注射0. 125%的左旋布比卡因和消旋布比卡因2 mL,同时用舒芬太尼0. 75 mg/L和肾上腺素1. 25 mg/L,结果表明两组药物的腰麻镇痛持续时间相同[左旋组(93. 5 ±20) min,消旋组(94. 7 ±31) min ] ,硬膜外首次相同负荷量的镇痛持续时间也相似,但运动阻滞以左旋组的发生率低。因此认为左旋布比卡因用于腰2硬联合分娩镇痛可产生与布比卡因相似的临床效果,但在相同剂量时,对运动神经阻滞的程度要比布比卡因轻。李宝珠等^{[ 15 ]}对左旋布比卡因用于可行走式分娩镇痛进行观察,结果显示:蛛网膜下腔先注入左旋布比卡因2. 5 mg及芬太尼20 mg,然后以12 mL /h的速度向硬膜外腔注入0. 1%左旋布比卡因加1 g/L 芬太尼,能够达到可行走式分娩镇痛的效果。张在华等^{[ 16 ]}报道,在硬膜外分娩镇痛中,左旋布比卡因混合舒芬太尼组镇痛效果可靠,运动阻滞程度与瘙痒的发生率显著低于左旋布比卡因混合芬太尼组,提示左旋布比卡因与舒芬太尼复合使用更适于硬膜外分娩镇痛。