2　治疗

2. 1　抗生素治疗

2. 1. 1　药物选择
病原菌明确的化脑,应参照细菌药物敏感试验结果选用抗生素。病原菌未明时,应根据所处地区、季节及患儿年龄估计化脑的病原菌,尽可能选用敏感的抗生素。神经系统抗菌治疗应考虑以下3 个方面:药物的抗菌谱;细菌对药物的敏感性;脑脊液中药物的质量浓度。由于中枢神经系统为人体免疫防疫功能的薄弱区域,缺少淋巴系统,体液和细胞免疫功能显著低下,缺乏特异性抗体,因此在选用抗菌药物时应采用杀菌剂。氯霉素虽为抑菌剂,但脂溶性强、脑膜渗透好,高质量浓度时对流感杆菌、肺炎球菌和脑膜炎球菌具有杀菌作用;但对大肠杆菌、肺炎杆菌等多数革兰阴性杆菌仅能起抑菌作用,故不宜单独用氯霉素治疗革兰阴性杆菌脑膜炎。对于大多数化脑,广谱头孢菌素(头孢噻肟和头孢曲松)是> 3 个月患儿最合适的经验性选择。头孢菌素抗菌谱包括脑膜炎双球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌,且有良好的血脑脊液屏障渗透性。< 3个月的婴儿可加用氨苄西林,以对抗单核细胞增多性李斯特菌。革兰阴性杆菌脑膜炎治疗选择头孢噻肟或头孢曲松;氨基糖甙类有时可作为添加剂,但不能单独应用,因为对革兰阴性杆菌氨基糖甙类不可能达到最小抑菌质量浓度(MIC) ,并且不能有效根除病原菌。如果怀疑肺炎球菌脑膜炎,且患儿对β内酰胺酶类抗生素过敏,可选用万古霉素联合氯霉素治疗。万古霉素对耐青霉素的肺炎球菌有较好的敏感性,以防单一应用氯霉素疗效不佳。对于复杂的病例,如免疫功能低下患者,或近期头部外伤或神经外科手术及脑脊液分流的患者,应予抗革兰阴性菌和革兰阳性菌的广谱抗生素,如万古霉素联合头孢他啶。

在实验性肺炎链球菌脑膜炎的研究中发现,利福平联合头孢曲松有助于减少前炎性反应介质的释放,降低继发脑损伤,减少早期病死率。利福平联合β内酰胺酶类抗生素能减轻脑损伤,预后较好。但是这一方法在人体还未得到验证。其他较少应用的碳青霉烯类抗生素,如亚胺培南和美罗培南。大剂量亚胺培南治疗脑膜炎有效,但易引起癫发作,故应用受限。美罗培南不引起癫,疗效可能更好,有待临床验证。喹诺酮类抗生素,如曲伐沙星、加替沙星和莫西沙星,这一类药物的抗菌谱和脑脊液渗透性对于治疗多种耐药的肺炎球菌有潜在的效果。

2. 1. 2　疗程　

化脑的疗程因病原菌不同而异。肺炎链球菌脑膜炎及流感嗜血杆菌脑膜炎,疗程2 ～3 周,或热退至正常后继续用药10～14 d。脑膜炎双球菌引起的流行性脑脊髓膜炎为5～7 d。单核细胞增多性李斯特菌和B族链球菌脑膜炎应予14～21 d抗生素。对革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌至少需要抗生素治疗3周。

2. 2　对症和支持治疗

2. 2. 1　注意热量和液体的供应,维持水、电解质平衡。确保足够的氧和营养供应以及保持脑血流量和足够的平均动脉压。

2. 2. 2　肾上腺皮质激素的应用　

旨在降低病死率,减轻听力损害及长期神经系统后遗症,但其疗效尚未完全肯定,在应用抗生素前或与抗生素同时应用疗效较好。B型流感嗜血杆菌脑膜炎予地塞米松0. 4 mg/kg,每12 h 1次,应用2 d,或0. 15 mg/kg,每6 h 1 次,应用4 d,可取得较好效果;而对于肺炎球菌脑膜炎,地塞米松的疗效不肯定。另外,由于类固醇的抗感染作用,可能会减低某些抗生素如万古霉素血脑脊液屏障的穿透性。

2. 2. 3　降低颅内压　

渗透性利尿剂,如200 g/L甘露醇、甘油和高张9 g/L 盐水用于治疗脑水肿和颅内压增高。作用是把血管外液体转移到血管内,以降低颅内压。甘露醇多次应用会导致高渗状态,加重脑水肿,影响心排出量以及肾损害。过度通气治疗颅内高压仍有争议。过度通气主要用于轻微的低碳酸血症[ pa (CO2 ) ≥3. 5 kPa ] ,以免脑血管过度收缩。

                                                                                            
来源：实用儿科临床杂志  作者：刘心洁