四、PCOS患者的促排卵及助孕方法
临床上约50%以上的PCOS患者肥胖。肥胖是导致胰岛素抵抗的危险因素。胰岛素抵抗及高胰岛素血症可引起高雄激素血症。过多的雄激素在肥胖患者脂肪组织中通过芳香酶作用转化为雌激素,出现相对的高雌激素血症,而高雌激素又通过调节GnRH的释放,使LH分泌增加, FSH分泌下降,升高的LH进一步刺激卵巢产生雄激素,卵巢内雄激素浓度升高, FSH浓度下降阻碍正常颗粒细胞的分化,卵巢内雌激素缺乏,从而导致卵泡成熟障碍、无排卵。肥胖患者存在瘦素抵抗,高浓度的瘦素阻碍能增强FSH作用的因子如胰岛素样生长因子( IGF1 )等的作用,抑制卵泡发育、排卵而导致不孕。高浓度的瘦素抑制卵泡膜细胞产生雄烯二酮,并作用于颗粒细胞,阻碍雄烯二酮的芳香化作用,从而阻碍优势排卵分泌足量雌醇,不足以维持生育周期和为着床准备子宫内膜而致不孕。北京协和医院[ 2 ]从2003年6月～2005年6月在妇科内分泌门诊就诊的生育年龄肥胖妇女66例(BM I≥25kg/m2 ,包括单纯肥胖者和PCOS患者,其中57例为PCOS患者)进行3个月减重治疗(包括饮食疗法、运动疗法及生活方式调整的综合疗法) ,结果体重减轻≤5%的患者12%恢复排卵;体重减轻>5%且< 10%的患者19%恢复排卵;体重减轻≥10%的患者50%恢复排卵。体重减轻< 10%的患者血清睾酮水平较减重前明显下降,差异有显著意义;体重减轻≥10%的患者空腹真胰岛素水平较减重前下降,差异有显著意义。减轻体重改善了肥胖、无排卵妇女的高胰岛素敏感性,从而促进排卵及妊娠。研究认为,对PCOS患者诱发排卵的最佳选择是应用促排卵的一线治疗药物克罗米芬;来曲唑也是有效促进排卵药物,其可抑制雄激素向雌激素的转化,通过降低血中雌二醇水平,有利于分泌期子宫内膜的增生。在辅助生殖技术中需要进行超排卵。目前在PCOS促排卵中常用的方案包括递减( step - down)或coasting方案,递增方案( step - up)和微刺激方案[ 2 ] 。
五、PCOS的治疗
目前PCOS的治疗主要依据患者年龄、病变程度及就诊目的不同而采取不同的治疗措施。应预防与治疗相结合,提倡综合性、个体化和系统性治疗。研究表明,对于肥胖性PCOS患者仅仅单纯的体重减轻就可明显改善患者的内分泌和代谢指标, 50%的P2COS可自行恢复排卵受孕。一级预防方案主要包括生活方式的调控,如建立规律的生活节奏、合理的饮食结构及热能摄入、积极控制体重、参加体育锻炼、避免长期精神紧张等。定期、合理应用药物对抗雌激素作用并控制月经周期,对于预防子宫内膜增生甚至内膜癌的发生至关重要。多采用孕激素后半周期疗法或口服避孕药全周期疗法并定期检查子宫内膜情况;由于PCOS患者高雄激素不是单一来源,应采用综合性的抗雄激素治疗,纠正过高雄激素水平有利于促排卵治疗的成功。主要药物有醋酸环丙孕酮、罗内酯、氟他胺、非那雄胺等,因其作用机制不同,故选用时要考虑; IR的治疗主要是应用胰岛素增敏剂,主要有二甲双胍和噻唑烷二酮类药物,通过不同作用机制达到增加胰岛素敏感性、改善IR的作用。但要注意其对肝的毒性作用,故应用时要严格掌握指征。近年来,腹腔镜卵巢打孔术广泛应用于PCOS的治疗,但其远期并发症,如盆腔粘连、卵巢功能损伤等已引起重视,因此,提倡只用于难治性PCOS患者。超声引导下未成熟卵泡穿刺术作为新型有效的微创治疗技术已经开始应用于临床实践,并收到了较好的疗效[ 11 ] 。
参考文献
1 Azziz R. Controversy in clinical ( endocrinology: diagnosis of Polycys2 tic ovarian syndrome: the Rotterdam criteria are p remature. J clin En2 docrinalMetab, 2006, 91 (2) : 781 - 785
2 郁琦, 金利娜. 第2届全国多囊卵巢综合症及其相关疾病治疗新进展专题研讨会纪要. 中华妇产科杂志, 2007, 42 (5) : 291 - 293
3 陈子江, 石玉华, 赵越然, 等. 胰岛素受体基因多态性在多囊卵巢综合征发病的关系, 中华妇产科杂志, 2004, 39 (6) : 345 - 347
4 石玉华, 陈子江. 多囊卵巢综合症易感基因的研究进展. 中华妇产科杂志, 2007, 42 (5) : 345 - 347
5 J in L, Zhu XM, Lou Q, et al. A novel SNP at exon 17 of INSR is as2 sociate with decreased insulin sensitivity in Chinese women with P2 COS. Mol Hum Rep rod, 2006, 12 (2) : 151 - 155
6 Toledo SP, Marino F. Inactivatingmutations in the LH recep tor as“ ahen with teeth”or as frequent as polycystic ovary syndrome? FertilSteril, 2000, 73 (5) : 655 - 657
7 黄卫娟, 刘嘉茵, 李利娜. 环境因素与多囊卵巢综合征发病的相关性分析. 中华妇产科杂志, 2007, 42 (5) : 302 - 304
8 王义飞, 陈衡平, 陈晖. 桶装饮用水中双酚A的溶出及GC /MS分析. 中国卫生检验杂志, 2003, 13 (7) : 581 - 582
9 王佳, 詹平. 双酚A对机体影响及其机制研究进展. 预防医学情报杂志, 2005, 5 (7) : 581 - 582
10 郭月凤. 内分泌干扰物质及其混合物的危害. 山西医药杂志,2005, 34 (2) : 179 - 181
11 陈子江,李媛,赵力新, 等. 超声下未成熟卵泡抽吸术治疗多囊卵巢综合征不孕的临床研究. 中华妇产科杂志, 2005, 40 ( 5) : 295- 298
来源：医学研究杂志 作者：张品南 杨小敏 冯国飞
