【摘要】 引起复发性流产( recurrent miscarriage , RM) 的原因中,免疫因素约占50 %～70 % ,主要影响30～40 岁妇女。RM 分为自身免疫和同种免疫两种病型,前者体内有多种自身抗体,一方面对胚胎有毒性作用,另一方面可损伤血管内皮,造成胚胎供血障碍;后者可能与母胎界面免疫耐受异常有关。目前的免疫性治疗基本是建立在免疫学假说基础上的经验性治疗,各种药物分别作用于免疫学发病机制的各个环节,最终使免疫反应向有利于维持妊娠的方向发展。现将近几年RM 的免疫性治疗进展做一综述。
可识别流产中,自发性流产的发生率为15 % ,其中0. 5 %～2 %为复发性流产( recurrent miscarriage , RM) 。连续≥3 次妊娠20 周以前自发的流产定义为RM[1 ] 。60 %～70 %的RM 可以查到明确的原因,如遗传、内分泌、解剖、感染、血栓、自身免疫性病及环境等因素。30 %～40 % RM 经各种临床检查未发现确切的原因,但越来越多的证据表明原因不明RM 可能与免疫因素相关。其中,引起RM的免疫因素约占50 %～70 %[2 ] 。
一、概述
免疫因素的RM 主要影响30～40 岁妇女,可以发生在自然受孕的妇女,也可以发生在通过助孕技术受孕的妇女,由于生育年龄的推迟,RM 逐渐成为一种社会问题。随着免疫学基础研究的进展,人们越来越认识到免疫因素在RM 发病中的重要作用,但RM 的免疫机制尚未阐明,并存较多的争议。有关免疫因素所致RM 的诊断、治疗尚不一,甚至相互矛盾。
引起RM 的免疫因素,一般分为两种类型。一种为自身免疫病型,患者有自身免疫性疾病,如系统性红斑狼疮( systemic lup us eryt hematosus , SL E) 、Graves 病、亚急性甲状腺炎、皮肌炎等;另有部分患者体内可以检出多种自身抗体,但未达到自身免疫性疾病的诊断标准。另一种为同种免疫病型,又称为特发性复发性自然流产( idiopat hic recurrent miscarriage , IRM) ,可能因为母2胎界面的免疫耐受机制发生异常,胚胎受到母体免疫应答的攻击而使胚胎遭受排斥、流产。
二、免疫因素所致RM 的免疫学基础
1. 自身免疫病型:自身免疫病型患者血清中存在多种自身抗体,一种为非器官特异性抗体,如抗磷脂抗体、抗核抗体、抗DNA 抗体等;另一种为器官特异性抗体,如抗甲状腺抗体、抗精子抗体、抗子宫内膜抗体等。体外实验表明,SL E 血清中多种自身抗体对胎盘滋养细胞、胚胎及胎儿有直接毒性作用,可引起胚胎流产[3 ] 。关于其他自身抗体,如抗甲状腺抗体、抗子宫内膜抗体、抗精子抗体等,在RM 患者中检出率高于正常妊娠妇女,这些抗体与不良妊娠结局关系并不确定,临床对这些抗体的深入研究较少。
抗磷脂综合征是近年唯一公认、容易诊断而治疗有效的自身免疫性病因。患者体内可以检出多种抗磷脂自身抗体,如抗磷脂酰丝氨酸抗体、抗心磷脂抗体(anticardiolipin antibodies , ACA) 、抗磷脂结合蛋白抗体及狼疮抗凝因子等。文献[4 ] 报道ACA在自身免疫性疾病如SL E 中阳性率高达33 %以上,抗磷脂综合征中阳性率为11 %～22 %,而正常妊娠妇女阳性率为3 %左右。ACA 与不良妊娠结局相关,ACA 的IgG抗体滴度与胚胎丢失率呈明显正相关。ACA 可直接损伤血管内皮,形成血管内血栓;还可干扰钙依赖磷脂结合蛋白2V 作用,它是一种具有抗凝特性的磷脂结合蛋白,存在于合体滋养层细胞,覆盖绒毛表面,保证绒毛间隙血流通畅,ACA 阳性患者胎盘绒毛表面钙依赖磷脂结合蛋白2V 明显减少。ACA 还抑制其他抗凝蛋白如抗血栓因子III、蛋白C、蛋白S、β22糖蛋白2 Ⅰ(β22GPI) 。由于ACA 引起胎盘血管微血栓形成,使胚胎血供不足,缺氧损伤而流产[5 ] 。
2. 原因不明的同种免疫病型:上世纪50 年代,Billingham 等[6 ] 首先认为,作为移植物的胎儿具备不被母体免疫排斥的能力,是一种半同种异体移植物。基于此理论,人们主要致力于生殖黏膜免疫的研究。母体的体液免疫应答,认为是影响妊娠的重要因素。到80 年代早期,人们认为RM 夫妻双方分享过多的人类白细胞抗原( HLA) 及对父系抗原的低反应性而造成RM。基于此理论,认为缺乏封闭抗体、抗父系淋巴细胞抗体、抗HLA 抗体等是引起RM 发生的重要因素。
(1) 母胎界面免疫耐受机制:近年较为公认的免疫学假说[7 ] ,如图1 所示。母胎界面胎盘内的抗原提呈是独特的,是胚胎逃避母体免疫攻击的重要机制。胎盘绒毛外滋养层细胞表达经典的主要组织相容性复合物( majorhistocompatibility complex ,MHC) Ⅰ类产物HLA2C 和非经典产物HLA2G 和HLA2E。HLA2G通过与辅助性T 细胞( Th) 的受体结合,使Th1/ Th2 平衡向Th2 型细胞因子为主的模式转化。Th1 细胞分泌白细胞介素( IL) 2 ,干扰素、肿瘤坏死因子,有免疫杀伤作用,可抑制胚胎着床、滋养细胞生长和胚胎发育,对妊娠不利。Th2细胞分泌IL24 、IL25 、IL210 ,主要介导B 细胞增殖、抗体产生和阻断或抑制蜕膜自然杀伤性( nat urekiller ,N K) 细胞亚群(CD56 + CD16 - ) 及CD8 + 细胞对胚胎的杀伤作用,对妊娠有利。原因不明RM 患者绒毛滋养细胞HLA2G表达水平明显降低[8 ] 。此外,母胎界面免疫应答还受到其他淋巴细胞及免疫分子的调节[9 ] 。
(2) 免疫调节和妊娠维持:正常妊娠时,胎儿是被母体免疫系统识别的,妊娠可看作是相对的免疫抑制状态。生殖激素(雌激素、孕激素、睾酮及泌乳素) 是有效的免疫调节剂,调节局部及外周细胞免疫应答,在维持妊娠中有重要的作用。Walch 等[10 ] 体外实验表明,在孕酮作用下,活性淋巴细胞合成分子量为34 ×103 (道尔顿) 的蛋白,称为孕酮诱导封闭因子(progesterone2induced blocking factor ,PIBF) ,它可抑制N K细胞活性,诱导活化的淋巴细胞产生Th2 型细胞因子,具有抗流产作用。蜕膜中CD56 +细胞表达PIBF ,提示PIBF 可降低N K 细胞活性,使妊娠获得成功。动物实验也表明,早孕期补充地屈孕酮使应激状态下妊娠小鼠的免疫反应向Th2模式转化,可以预防流产[ 10 ] 。
三、诊断
1. 病史:连续3 次以上自发、连续的流产,经常规病因筛查未发现染色体、解剖、感染、内分泌及血栓性疾病等因素引起的流产。
发生在母胎界面的免疫反应:在蜕膜层,MHC2I 阳性的绒毛外滋养层细胞直接接触蜕膜层的免疫细胞。绒毛外滋养层细胞具有非经典的、非多态性的MHC2I 类抗原, HLA2G和HLA2E ,这类抗原可逃避母体γδT 细胞和N K 细胞的免疫杀伤作用。M2CSF :巨噬细胞集落刺激因子,L IF :白血病抑制因子, TGF2β:转化生长因子2β, IL24 :白细胞介素24 , IL26 :白细胞介素26 ,TNF :肿瘤坏死因子, IFN2g :γ干扰素,CD94/ N KG2A 细胞, syncytiot rophoblast :合体滋养层细胞,cytiot rophoblast :细胞滋养层细胞,intervillous space :绒毛间隙,ext ravillous t rophoblast :绒毛外滋养层细胞,decidua :蜕膜,macrophase :巨细胞,CTL :细胞毒T 淋巴细胞
患者的年龄与流产时间常常提示与免疫因素相关的流产。30～40 岁妇女发生免疫性流产机会明显增加。胚胎前期和胚胎期流产多为遗传因素所致;自身免疫及血栓形成更常见于孕10 周或以后,发生正常形态胎儿不明原因死亡;妊娠中晚期流产与血栓倾向疾病明显相关。
2. 免疫学检查:
(1) 自身免疫病型:应用酶联免疫法可检测多种自身抗体,但对临床诊断有价值的是血清ACA 和狼疮抗凝物(LAC) 。ACA 的IgG 滴度与不良妊娠结局明显相关。鉴于抗磷脂抗体在体内水平处于波动,可出现假阴性,在发热、感染等情况下可出现假阳性,所以临床确诊要求是连续两次试验结果均为阳性,且时间间隔为3 个月。
(2) 同种免疫病型: IRM 免疫学检测包括:抗父系细胞毒抗体试验、混合淋巴细胞培养反应性试验、胚胎毒性判断、免疫细胞表型、外周血细胞因子表型和HLA 谱等。但上述检查目前常限于实验室研究,仅供临床参考,不作为诊断依据。
