评价IgA肾病自然预后及进展因素指标的研究现状及思考

www.yongyao.net　　2009-7-22 11:37:15　　来源：　　责任编辑：

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【摘要】　IgA肾病( IgA nephropathy, IgAN)主要免疫病理特征是IgA分子在肾小球系膜区沉积。本文拟从IgAN常用的临床、病理评价指标、目前IgAN预后及进展相关分析方法及结果等方面进行介绍。

IgA肾病( IgA nephropathy, IgAN)也叫Berger氏病^{[ 1 ]} ,其主要免疫病理特征是IgA分子在肾小球系膜区沉积。自1968年首次报道已来, IgAN已成为目前世界范围内最常见的原发性肾小球疾病,约占全部肾活检病例的10% ～ 40% , 原发性肾小球疾病的20% ～50%^{[ 2～6 ]} 。IgAN的临床、病理表现多种多样,而且大多数患者病情呈慢性进展性,约15% ～40%的成人患者在10 年后会进展到终末期肾病( end stage renal disease, ESRD) ^{[ 7, 8 ]} ,需要替代治疗维持生命,给患者和社会带来极大的负担。因此,正确认识和评价IgAN的疾病状态,寻找与疾病活动性、进展或预后相关的指标对于临床工作具有重要的指导意义,是提高治疗水平的关键步骤之一。由于IgAN的病因和进展因素均不清楚,目前针对IgAN的评价指标也多种多样,如:按照标本的来源可分为血液、尿液、肾组织学指标等;按照标本的性质可分为分子水平、蛋白水平、细胞水平和组织水平等;按照检测的手段可分为临床常规检查、病理学、免疫学、分子生物学、蛋白质组学、流行病学等;按照检查的时间可分为起病时、肾活检当时、随访中平均水平、以及随访中的变化率等。近期Ballardie FW 等^{[ 9 ]}对这一领域的研究主题发展趋势进行了分析(见图1) ,可以看出各方面指标的研究都在不断进展。本文拟从以下几个方面对评价IgAN 自然预后及进展因素指标的研究现状进行介绍。

1　IgAN常用的临床、病理评价指标

临床指标包含了患者的基本情况和临床血清、尿液常规检查指标,它们与肾活检的病理指标都是长期以来IgAN评价指标研究的热点,其中以预后和进展相关研究最为多见。对于此类研究,终点事件的定义和统计学方法的不同会对研究结果产生影响。基于大样本长期随访人群的生存分析是评判预测指标的常用统计学方法,而ESRD作为最强的“硬终点”是多数研究的主要终点事件。与其他评价指标相比,肾活检时的尿常规、24小时尿蛋白定量、血压、肾功能等临床指标与ESRD的关系研究最为广泛,结果最为确切,已得到广泛认可。D’Amico G[ 7 ]在他的一篇经典综述中汇总了大量相关研究,结果显示,起病时和随访中严重的蛋白尿、起病时和随访中高血压和起病时血肌酐升高在多数多因素分析中均显示出与ESRD 独立相关,可视为“强预测指标”。而镜下血尿、肉眼血尿、性别、年龄等因素是否影响预后目前仍无定论。

病理指标中,多数肾小球球性和/或节段性硬化、显著的肾小管间质病变、半定量评分时高的肾小球和/或肾小管间质半定量积分,以及在分级系统中属于病变程度最严重的级别均是多数研究中证实的影响预后的独立危险因素^{[ 7 ]} 。毛细血管外增生(新月体)病变、小动脉玻璃样变性仅在部分多因素分析中与ESRD独立相关。此外, Barratt J 和Feehally J 也对前人的研究进行了总结,分别将临床和病理指标归为预后不良、预后良好和预后无关3类^{[ 10 ]} 。Cook HT则出于临床治疗和预后判断的考虑,提出应将病理指标归为可恢复的、不可恢复的、有可能恢复或功能上恢复的3类[ 11 ] 。相关结果汇总于表1。可以看出,病理指标的上述几种分类方法有助于我们从不同角度理解这些病理改变的意义。