（三）心血管和内分泌、代谢性疾病

1. 心血管疾病：MMAS 研究认为校正年龄因素后，ED 患病风险因心脏病、高血压等心血管疾病存在而显著提高。ED与心血管疾病有许多共同的危险因素，如高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟等。心血管疾病导致ED 的主要机制是血管内皮功能损伤。正常血管内皮细胞产生许多血管舒缩因子，包括NO、前列腺素尤其是前列环素和TXA2 等。内皮细胞受损引起NOS 的活性和表达改变，使NO 生成减少，相对提高了收缩性物质在海绵体组织中的浓度。

高血压是ED的重要危险因素，同时ED又是许多心血管疾病的预警指标^[11]。有报道在新诊断高血压的患者中8%~10%有ED。高血压病人血管会发生结构性变化，包括血管壁增厚和血管内腔直径减小，系统血管异常平滑肌增生等使血管内径变小，降低了进入海绵体的血量；同时异常平滑肌增生降低了海绵体的顺应性，影响维持勃起的静脉闭塞机制而引起ED。

实验表明当阴部内动脉和海绵体动脉硬化狭窄超过动脉一半时就会引起ED。动脉硬化使阴茎海绵窦供血减少，转化生长因子β1（transforming growthf a c t o r b e t a 1 , T G F - β1）及其亚型受体的含量明显增高使胶原纤维含量增加^[12]。胶原纤维含量增加可导致动脉闭塞，同时导致弹性组织顺应性下降，进而引起静脉闭合机制异常。阴茎夜间勃起对阴茎海绵体的供氧和营养有重要作用，由于血管硬化狭窄和（或）神经功能减退可导致中老年男性阴茎夜间勃起质量下降，其结果也是海绵体缺血缺氧，平滑肌发生纤维化而致ED。

2. 激素降低与糖尿病：有研究雄激素低下会性欲低下，并使男性性功能减退^[13]。性欲和性行为与睾酮的生物利用度及睾酮与黄体生成激素（LH）的比率正相关。男性血清雄激素随年龄增长而逐渐降低，在25~75 岁之间，血清总睾酮下降约36%，而游离睾酮下降约50%。其他性激素如双氢睾酮（DHT）、LH、FSH 和性激素结合蛋白（SHBG）等则随着年龄增长而增高，血清性激素结合蛋白（SHBG）的增高使游离睾酮进一步降低。Tsujimura等[14]检测了136例老年男性血清睾酮后发现由于SHBG 的增高，生物活性睾酮（bioavailable testosterone，BT）则显著降低，与国际勃起功能评分（IIEF-5）相关。睾酮水平降低的主要原因可能是下丘脑/垂体功能减退和睾丸间质细胞数目减少。

在美国，糖尿病（DM）患者中超过5 0% 有ED^[15]。多因素机制是引起糖尿病ED 的主要机理。DM 可同时使血管、神经及海绵体发生病变。DM可使髂内动脉- 海绵体- 螺旋动脉粥样硬化，降低动脉压和动脉血液向海绵窦灌流，增加达到勃起的时间及降低阴茎勃起硬度。Simopoulos 等[16]用三维CT 观察DM兔阴茎组织后发现海绵体动脉管径及血管容积均明显小于正常兔。微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基膜增厚等DM微血管病变导致海绵体缺血、缺氧，与大血管病变共同作用加重阴茎血管病变。Lu等[17]电镜下发现DM大鼠阴茎海绵体白膜纤维减少、胶原排列不规则、波浪样结构消失，白膜受损部分损害静脉阻塞功能。DM侵害神经纤维使神经轴突变性和（或）脱髓鞘；影响神经递质合成与释放，使神经传导障碍并引起与勃起相关的神经递质浓度改变而导致ED[18]。DM 病人阴茎海绵体平滑肌中存在大量糖基化终产物（advanced glycation end products, AGEs），影响平滑肌细胞的离子通道和受体，减少钙离子的释放使海绵体平滑肌松弛机制受损。

近来大量实验研究发现，高血糖和DM 可导致RhoA 和ROCK Ⅰ / Ⅱ表达及活性的提高，使阴茎海绵体平滑肌难以松弛并完成勃起^[19]。另外DM患者海绵体组织中精氢酸酶Ⅱ表达增加，NOS还原增加导致NO 生成减少使海绵体平滑肌松弛能力减低^[20]。DM患者长期处于高血糖状态，影响下丘脑- 垂体- 性腺轴的功能，导致雄激素的合成能力下降也可能是DM发生ED 的原因。

3. 脂代谢异常：血脂包括血清总胆固醇（TC）、总甘油三酯（T G）、高密度脂蛋白（HD L ）、低密度脂蛋白（LDL）。张庆江等调查高脂血症人群ED 的发生率为43.9%。有报道总胆固醇（CHO）＞ 6.21mml/L 时发生ED的可能性是＜ 4.65mmol/L时的1.83 倍；HDL ＞ 1.55mmol/L 时发生ED 的可能性是低于＜ 0.78mmol/L 时的0.3 倍。所以TC 越高、HDL 越低，TC /HDL 比值的上升是ED 的重要危险因素。高脂血症可能通过多种途径引起ED^[21]：动脉硬化引起血管容积减少，使阴茎动脉血流量减少；血管内皮损伤使NO 产生减少，血管舒缩功能异常引起ED。

（四）精神病和其他躯体疾病

1. 心理因素：以往认为80% 以上的ED 由心理因素引起，现认为ED患者大多存在器质性病变，但心理因素仍是ED 的一个重要原因，两者共同导致ED 发生、发展。Araujo 调查发现^[22]，严重抑郁症患者中51% 存在ED，除外年龄等因素的干扰，抑郁症患者ED 的风险比非抑郁症患者高两倍，Brien等^[23]发现，焦虑时的交感神经系统过度兴奋是心理性ED 的重要原因。另外疾病、外伤和衰老等继发性心理改变也可能导致ED 发生。

2. 肝、肾功能衰竭和慢性阻塞性肺气肿都是ED的危险因素。肝肾功能衰竭病人血睾酮水平减低；肝功能衰竭病人还可能导致性腺功能减退，性欲减退。进展性肺部疾病也可能与血睾酮水平降低有关^[24]。

60%~65%的帕金森病患者有ED，中枢神经系统中多巴胺信号通路异常是导致ED的主要危险因素^[25]。原发或继发性性腺功能减退、甲状腺功能亢进或甲状腺功能低下、脑卒中、多发性硬化等也是ED 的危险因素。胃肠道疾病（胃炎、胃溃疡、炎症性肠道疾病等）和骨骼肌肉疾病均与ED 发生正相关^[26]。

Jarow 报道80%的阴茎硬结症患者有ED。可能是特殊部位血管性因素，形成静脉漏并继发心理因素等造成ED。