3　讨论

持续性枕横位发生受多种因素影响:扁平或漏斗型骨盆、头盆不称、胎头俯屈不良、宫缩乏力等均可影响分娩机转,胎头不能转向前方而形成持续性枕横位。本文结果显示骨盆异常及临产头浮、悬垂腹、胎膜早破与持续性枕横位发生密切相关。由于上述因素一般不影响胎头入盆,所以临产早期产程正常,随着产程进展胎头持续于枕横位下降受阻,出现产程滞缓,随着产力推动胎头下降阻力的增加可导致继发性宫缩乏力,进一步妨碍产程进展。若不及时处理,就会发生产程停滞或产程延长。产程停滞、胎头受压、产妇疲劳、紧张、耗氧量增加,使胎儿宫内缺氧,发生窘迫甚至新生儿窒息。本资料中发生产程异常50.76% ,继发性宫缩乏力39.59% ,胎儿宫内窘迫33.50% ,充分说明了这一点。当产程进入活跃期后,出现宫口扩张≤1 cm /h,或产程停止≥2 h,先露下降< 1 cm /h,则为产程滞缓。应及时做阴道检查,了解胎方位先露下降情况及羊水、骨盆有无异常,估计产程预后,决定处理方案。当出现继发性宫缩乏力或胎儿宫内窘迫、先露下降受阻,应考虑可能存在头位异常。及时行阴道检查是识别头位难产最主要的检查手段〔4〕,徒手旋转是处理持续性枕横位的重要措施。与产钳或胎吸器旋转相比,徒手旋转更为安全、有效,容易掌握,运用得当,可避免产程延长,减少并发症,降低剖宫产率〔1〕。本组徒手旋转168例,成功率74.55%;手术产率70.55% ,低于文献报道80.48%。我们体会,当宫口扩张7～8 cm,先露≥0时,进行徒手旋转胎方位,成功率高。

徒手旋转步骤及注意事项: (1)全手进入阴道,尽量掌握胎头; (2)使矢状缝尽可能转成前后位,有利于胎头通过坐骨棘平面而固定,否则胎头易回转原位; (3)转胎头同时,左手在腹部推动胎体,使胎背与胎头枕部方位一致,例如枕左横,应将胎头方向右推; (4)旋转完毕,术者手保持不动,直到1～2次宫缩将胎头推下,胎头卡住宫口时再取,手法转位成功后,应保证良好的宫缩; (5)笑气吸入,适当应用催产素有助于手转胎头下降,促进产程进展,提高徒手旋转成功率。头盆评分≥6分,均可试行徒手旋转, ≤5分不宜试产,而且易合并宫缩乏力,产程延长,停滞,徒手旋转困难,手术产率高。

本组资料中,剖宫产率较高,与近几年来本院总剖宫产率较高有关,其中社会因素对其有较大影响,这也是目前临床普遍存在并且需进一步解决的问题。

4　预防

(1)加强产前检查:骨盆异常、头盆不称是持续性枕横位的主要致病原因〔5〕,产前检查中应予重视。严重骨盆异常或头盆不称者,择期剖宫产,可减少母婴并发症。另一方面,应注意孕期营养指导,避免胎儿过大,孕晚期做头盆评分。如头盆评分≤5分,应择期行剖宫产;如头盆评分6～7分,则为持续性枕横位的高危因素。初产头浮、胎膜早破者,很可能存在头盆不称;合并悬垂腹者,骨盆倾斜度大,腹肌薄弱,不利于分娩机转,亦被视为持续性枕横位的高危因素,均应提前制定分娩计划。(2)严密观察产程:保证良好的产力,可克服轻度头盆不称或某些不利因素,向顺产方向转化。对持续性枕横位识别水平应进一步提高,及时发现异常,促进胎头内旋转,减少持续性枕横位的发生。另外,严密观察产程,及早诊断胎位异常,及时徒手旋转纠正,可降低难产率和手术产率。对初产头浮、胎膜早破、宫缩异常等胎位异常的高危信号,应加强产程观察,及时发现异常,采取措施及早纠正。目前给予笑气阶段性吸入和适当小剂量催产素加强宫缩,具有一定的预防意义。

参考文献
1　邱要儿. 头位难产采用徒手胎头旋转术的时机探讨〔J〕. 中国实用妇科与产科杂志, 2001, 17: 637.
2　凌萝达,顾美礼. 头位难产〔M〕. 重庆:重庆出版社, 1996. 331.
3　周溶,肖梅. 头位难产942例临床分析〔J〕. 中国实用妇科与产科杂志, 1994, 10: 217 - 219.
4　漆洪波. 头位难产的识别及处理〔J〕. 中国实用妇科与产科杂志,2005, 21: 264 - 267.
5　蔡汉钟,陈代碧. 中国部分地区的难产调查研究〔J〕. 实用妇产科杂志, 1988, 4: 32.

来源：中国厂矿医学    作者：余晓英　吴广平