【摘要】　肾小管疾病起病隐匿,临床表现及早期尿液检查常无特异性改变,如不及时治疗,一旦出现肾功能受累,多进展至晚期,病损呈不可逆性改变。与小球疾病相比,其误、漏诊率极高。本文重点介绍肾小管疾病,强调详细询问病史、重视肾小管功能系列的实验室检查以及低钾性肾小管疾病的诊断思路。

近年来,随着肾脏病临床诊治和基础研究水平的提高,肾小管疾病受到越来越多的重视。根据2007 年USRDS(www1usrds1org)的统计数据, 2001 ～2005 年,3.5%的终末期肾功能衰竭是由肾小管间质疾病引起的。与美国等发达国家相比,我国的肾小管疾病在肾脏病中所占的比例更大。小管间质疾病起病隐匿,临床表现及早期尿液检查常无特异性改变,如不及时治疗,一旦出现肾功能受累,多进展至晚期,病损呈不可逆性改变。对于怀疑存在肾小管间质病变的患者,肾脏科医生应当有较清晰、明确的诊断思路。

1　详细询问病史

肾小管间质病变的病因多种多样,因此,首先要详细询问患者有无药物、毒物损伤史,包括抗生素、非甾体类解热镇痛剂、化疗药物、利尿剂、环孢霉素、中草药等药物服用史和铅、汞、镉等重金属接触史;有无明确感染史或有无感染可能性:包括细菌、病毒、真菌所致的非特异性感染和结核、麻风、梅毒等特异性感染,或肾脏局部感染,如肾盂肾炎、肾结核等;有无自身免疫性疾病史:包括系统性红斑狼疮、干燥综合征、原发性胆管硬化症及冷球蛋白血;有无多发性骨髓瘤及轻链病等浆细胞病、镰刀状血红蛋白病、白血病、淋巴增生性疾病患病史;有无尿路梗阻或返流:包括结石、肿瘤等所致的各种机械性尿路梗阻和膀胱输尿管返流;有无代谢障碍:高尿酸血症、草酸盐增多症,胱氨酸增多症、高钙血症、低钠血症;有无遗传因素或家族史:如Gitelman综合征、Bartter综合征、遗传性肾炎、髓质海绵肾、髓质囊性变、多囊肾家族史等。继发性肾小管间质疾病一般表现为原发病的相关临床表现, 同时伴有肾小管疾病的表现^{[ 1 ]} 。排除继发性肾小管间质疾病后,方可诊断为原发性肾小管间质疾病。

2　重视肾小管功能系列的实验室检查

近端肾小管主要负责重吸收葡萄糖、氨基酸、钙、磷、尿酸等,若患者血糖不高、饮食正常的情况下出现糖尿、氨基酸尿、尿钙、尿磷、尿酸升高,要考虑近端肾小管病变;若患者同时出现糖尿、氨基酸尿、磷酸盐尿等近端肾小管复合功能缺陷,则诊断Fanconi综合征^{[ 2 ]} ;另外尿溶菌酶、尿β2 微球蛋白均由肾小球自由滤过,几乎全部被肾小管重吸收,所以尿中含量极微,若血中含量正常,尿溶菌酶、尿β2 微球蛋白排泄增多,也提示近端肾小管功能受损。远端小管在神经体液的调节下,保持机体水、电解质的平衡和尿液的浓缩稀释等。反映远端肾小管功能的主要指标包括:尿pH、尿比重、尿渗透压、尿可滴定酸等。肾小管酸中毒时,由于尿中排碱增多或泌酸减少,尿pH往往大于615, Ⅱ型肾小管酸中毒时,由于远端肾小管酸化功能正常,尿pH值仍可降到515以下。若患者出现尿比重降低、尿渗透压降低,常提示肾远端小管浓缩稀释功能障碍。远端小管功能障碍的患者常会伴随尿钠或尿钾丢失过多。