3　低钾性肾小管疾病的诊断思路^{[ 3 ]}

面对一个低血钾的患者,排除患者存在摄入不足等原因后,应从以下几方面考虑: ①低血钾是否伴有高尿钾:即钾离子从尿中过多丢失。引起低血钾的原因很多,对于低血钾患者,首先应该在检测血钾的同时同步检测24小时尿电解质(钾、钠、氯、钙、磷和镁等) 。如果患者血钾为315 mmol/L, 24 小时尿钾> 25 mmol时,即可认为患者有肾性失钾。肾性失钾的两个主要原因为:肾小管酸中毒时,远端小管分泌H+ 减少,尿内NH4+ 、可滴定酸( TA)排出也减少,由于Na+ - H+交换减少,Na+ - K+交换增强,尿钾排出增多,常引起低钾血症; Gitelman综合征、Bartter综合征等肾性失氯失钠,血容量减少,肾素2血管紧张素2醛固酮系统(RAS)被激活,醛固酮分泌增多,也可引起肾性失钾。若患者存在明确的肾性失钾,则应该进一步注意患者的血pH值。②低血钾合并酸中毒或碱中毒:血气分析对于低血钾的诊断和鉴别诊断非常重要。若患者表现为低血钾伴代谢性酸中毒,首先考虑肾小管酸中毒(RTA) 。RTA 患者由于肾小管对碳酸氢根的重吸收障碍,代偿性增加对氯离子的重吸收以维持机体的阴离子间隙,表现为高氯性、代谢性酸中毒,为明确诊断,可进一步检查尿pH值,尿HCO3^-,尿NH4+ 、可滴定酸( TA) ,需注意的是,不完全性肾小管酸中毒患者,血pH值可在正常范围。RTA诊断的思路, 大致包括以下步骤: 明确是否有RTA,包括不完全性RTA;明确RTA的类型;明确RTA的病因;明确RTA有无并发症。若低血钾伴代谢性碱中毒,则考虑Gitelman综合征、Bartter综合征和L iddle综合征。③低血钾合并氯离子代谢异常:血氯、尿氯水平是低血钾的鉴别要点之一,临床上应注意血氯和尿氯相结合进行综合分析。Gitelman综合征和Bartter综合征患者由于编码肾小管上特定离子通道的基因突变,导致钠离子和氯离子重吸收障碍,肾性失钠、失氯,则表现为尿氯排出增加、低氯性、代谢性碱中毒。由于Bartter综合征和Gitelman 综合征都存在低钾低氯性代谢性碱中毒,二者表型有很多重叠,有时根据临床表现和生化检查不易鉴别。氯离子清除试验通过判断患者对噻嗪类利尿剂和襻利尿剂的反应,根据血、尿氯离子的浓度计算肾脏对氯离子的清除情况,可以鉴别Bartter综合征和Gitelman综合征^{[ 4 ]} 。Gitelman患者髓袢升支粗段对速尿反应正常而远端小管对双氢克尿噻反应障碍,所以使用速尿后氯离子清除率(CCl)明显增加,远端肾小管重吸收分数(DFC)显著减少,而使用双氢克尿噻后CCl和DFC改变不明显; Bartter综合征患者髓袢升支粗段对速尿反应障碍,远端小管对双氢克尿噻反应正常,使用速尿后CCl和DFC改变不明显,而使用双氢克尿噻后CCl明显增加, DFC显著减少。④低血钾是否合并高血压:血压水平是低血钾鉴别诊断的重要环节。当然,血压水平还需要结合血肾素、血管紧张素、醛固酮和相关激素的水平才能进一步明确低钾血症的病因。RTA、Gitelman综合征和Bartter综合征一般不会出现高血压。Gitelman综合征和Bartter综合征患者由于肾小管对氯离子和钠离子重吸收明显减少,血容量不足,常表现为正常或血压偏低,可导致RAS激活,肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮水平升高;如低血钾合并高血压需考虑L iddle 综合征、肾素瘤、原发性醛固酮增多症等。L iddle综合征发生高血压是由于上皮钠通道基因发生活化突变,使得钠离子重吸收增多,通过钠钾交换,钾排出增多,导致低血钾、高血压。低钾性肾小管疾病鉴别诊断表见表1,低血钾的诊断思路示意图见图1。

目前,对于肾小管疾病的临床和基础研究还远远不够,国内外尚缺乏肾小管疾病完整的流行病学资料。全面科学的临床分析将为肾小管疾病的防治提供充分的证据,相关的基础研究将为其理论探讨提供实验依据,因此,肾脏病临床医生和基础研究者应该建立广泛的合作关系,进一步深入开展肾小管疾病的临床和基础研究,提高肾小管疾病的诊疗水平。

【参考文献】
[ 1 ] 陈楠 肾小管间质疾病诊疗新技术[M ]   北京:人民军医出版社,20021
[ 2 ] 王海燕 肾脏病学[M ] 第2版1北京:人民卫生出版社, 19981
[ 3 ] 陈楠 重视低钾性肾小管疾病的诊治[ J ] 中华肾脏病杂志, 2008, 1(1) : 1231
[ 4 ] Tsukamoto T, Kobayashi T, Kawamoto K, et al1Possible discrimination of Gitelman’s syndrome from Bartterps syndrome by renal clearance study: report of two cases[ J ] Am J Kidney Dis, 1995, 25 (4) : 63726411

来源：实用医院临床杂志  作者：陈楠  任红