3. 1. 3　低分子量肝素钠　低分子量肝素钠可以灭活凝血酶,促进血管内皮释放组织型纤溶酶原激活物( t2PA) ,增强纤溶活性,也有抑制血小板活性作用,抑制血栓形成,但不影响血小板聚集和凝血因子Ⅰ与血小板的结合,因此在控制血栓形成方面效果显著。刘彩艳等^{[ 12 ]}对48例糖尿病足患者(治疗组26例,对照组22例)进行研究,进行糖尿病饮食,胰岛素控制血糖,控制血压,应用有效的抗生素控制感染,在此基础上治疗组患者每天给予低分子量肝素钠1 mL,腹部皮下注射, qd,疗程10 d。结果显示低分子量肝素钠治疗糖尿病足溃疡疗效较好,不良反应少,使大部分糖尿病足患者保存了下肢的功能,值得临床推广。

3. 1. 4　蝮蛇抗栓酶　可直接溶解纤维蛋白,减少血栓素,抑制血小板,促进糖的转化利用,可降低血液黏度,改善微循环,降低血糖。郭行端等^{[ 13 ]}对180例2型糖尿病患者(糖尿病足120例,单纯2型糖尿病60例)和60例正常对照者进行研究。结果显示2型糖尿病患者经抗凝血及降低血液黏度药物治疗后全血黏度、血浆黏度明显下降,单纯糖尿病和0～Ⅰ级足病患者胰岛素敏感性指数( ISI)增高,表明蝮蛇抗栓酶可以改善糖尿病足患者血液流变异常和提高胰岛素敏感性,对防治病变的进一步发展有一定作用。

3. 1. 5　西洛他唑　有防止血小板聚集、扩张动脉血管作用。可以改善糖尿病患者血液的高凝状态,减少血栓的形成,是治疗糖尿病足的理想药物之一。康胜群等^{[ 14 ]}对54例糖尿病足患者(治疗组36例,对照组18例)进行研究,所有患者均经饮食控制及降糖药物治疗2～4 周。在血糖稳定基础上,治疗组患者给予西洛他唑50 mg, bid。对照组患者给予盐酸噻氯匹定250 mg, bid。结果,西洛他唑治疗后确能明显缓解2型糖尿病患者的间歇性跛行、静息痛、发凉或冷感的症状,增加患肢的足背动脉血流量。

3. 2　改善周围神经病变　糖尿病足的微血管病变及山梨醇旁路代谢增强以致山梨醇增多,在肾小球基底膜、神经鞘膜等部位沉积,导致周围神经病变。主要的药物治疗措施有以下几个方面。

3. 2. 1　改善感觉神经传导速度的药物　如肌醇。

3. 2. 2　神经营养药物　如神经生长因子、甲钴胺等。神经生长因子作为重要的神经营养因子,可以维持交感神经和感觉神经细胞生存,能保护神经元,减轻损伤程度并促进损伤神经再生。邱　阳等^{[ 15 ]}通过对糖尿病模型大鼠的研究发现,应用神经生长因子治疗6个月可明显改善糖尿病模型大鼠坐骨神经的形态,减少轴突萎缩、髓鞘脱失,尽早及长期应用神经生长因子可以有效改善糖尿病大鼠周围神经病变。

甲钴胺是活性维生素B12 ,具有良好的神经组织渗透性。它通过促进核酸和蛋白质代谢及卵磷脂的合成,从而促进髓鞘的形成;通过改善代谢障碍,促进轴索内输送和轴索再生,保持其功能;还能恢复麻痹的神经,并能抑制神经传导异常。殷寒秋等^{[ 16 ]}对37例糖尿病足患者(治疗组21例,对照组16例)进行研究,进行糖尿病饮食,胰岛素控制血糖,应用有效的抗生素控制感染,在此基础上治疗组患者每天给予甲钴胺500μg,每日1次肌内注射,疗程1～2个月。结果表明甲钴胺是加强神经营养,修复病变神经的有效药物。

3. 2. 3　抗氧化及自由基清除药　α2硫辛酸是有效的抗氧化药之一,能通过抑制脂质过氧化,增加神经营养血管的血流量,改善神经传导速度,增加神经Na+ 2K+ 2ATP 酶活性,保护血管内皮功能,纠正神经肽类的缺陷等机制来实现其对神经的保护功能。有学者将具有糖尿病多发性感觉运动神经病变症状、机体代谢水平稳定的患者随机双盲分成α2硫辛酸( 600 mg·d- 1静脉滴注, 60例)和安慰药(60例) 2组,每周分别给药5 d,疗程2周。结果提示α2硫辛酸可快速明显改善疼痛等神经病变阳性感觉症状^{[ 17 ]}。

3. 2. 4　缓解糖尿病神经病变疼痛的药物　神经妥乐平对神经痛的疗效在许多疾病都得到证实,有报道发现神经妥乐平能激活疼痛的下行抑制系统,在损伤部位抑制缓激肽的游离,从而达到镇痛效果^{[ 18 ]}。此外,神经妥乐平还可通过扩张外周血管、血小板聚集性正常化,改善微循环^{[ 19 ]} ,使神经组织供氧量增加,改善神经生理功能,以达到预防或延缓糖尿病神经病变发生的效果。宁　光等^{[ 20 ]}对上海地区4家医院的95例糖尿病神经病变患者进行研究,结果显示神经妥乐平对2 型糖尿病神经损害的自发性疼痛、麻木有较好疗效,尤其对疼痛的疗效优于弥可保组。

卡马西平能降低神经细胞膜Na +的通透性,降低神经元的过度兴奋,恢复膜的稳定性,从而改善神经系统症状。赵秀敏等^{[ 21 ]}将62 例痛性糖尿病周围神经病变患者,在控制血糖的基础上,应用丹参、甲钴胺的同时予以肌内注射罗痛定、口服吲哚美辛等药进行镇痛以缓解症状;表明应用卡马西平治疗痛性糖尿病周围神经病变效果明显。

醛糖还原酶抑制药是一类非常有希望的药物,其中依帕司他在糖尿病性神经病变治疗中已经得到了较好的应用。现在法地司他( fidarestat) 是日本正在开发的醛糖还原酶抑制药中较有希望获得成功的药物^{[ 22 ]} ,具有很强的醛糖还原酶抑制作用,初步实验和临床研究都证实能改善患者糖尿病性神经病变的个体症状(包括麻木、自主疼痛、张力过高等)及神经传导。

依帕司他是一种羧酸衍生物,具有抑制多元醇通路限速酶醛糖还原酶的作用,在高血糖条件下,非竞争地醛糖还原酶抑制药依帕司他可显著减少细胞内山梨醇的积聚。汤正义等^{[ 23 ]}将确诊为糖尿病性神经病变的患者64例,随机、双盲分为2组,分别给予依帕司他(31例)和甲钴胺(33例) 。在血糖控制的前提下,采用除原发病治疗药物外单独给予治疗神经病变的药物口服3个月,观察药物的疗效与不良反应,分析治疗前后和两组平行对照数据。结果表明两组神经系统症状及体征从总体上有改善,治疗前、中、后神经症状及体征总体情况比较的均P <0. 01,且两组之间差异无显著性;依帕司他组有45. 16% 的患者神经病变症状明显改善,有41. 94% 的患者神经病变体征明显改善;治疗前、后两组在改善外周神经纤维传导速度方面差异无显著性。表明依帕司他对糖尿病性神经病变有一定的疗效,与其他糖尿病性神经病变治疗药物联合使用可能会取得更好的疗效。