2 临床表现及诊断
2. 1 典型表现 术后患者在肠功能恢复、肛门排气(或排便) 、拔除胃减压引流管后,流质饮食或转为半流饮食后,出现上腹饱胀、嗳气、恶心、返酸、呕吐症状,呕吐物常含有胆汁样内容物,发生时间多在术后3～14 d。体检:上腹部轻微压痛或无压痛,可有胃潴留时的振水音,肠鸣音正常或减弱,无肠鸣音亢进或气过水声,常需要重新置放鼻胃管进行胃减压引流,引流量600 ml/ d 以上,多时可达2 000 ml/ d。胃减压后症状迅速缓解,但停止胃减压后6～8 h 症状会又出现。
2. 2 诊断 临床上出现上述征象时,应考虑术后FDGE ,但必须排除机械性梗阻。X 线立位平片显示无机械性肠梗阻表现。30 %泛影葡胺或稀钡胃肠道造影发现胃无蠕动或蠕动很弱,少量造影剂可通过吻合口,造影剂通过吻合口后远端运动正常,无梗阻征象。造影剂在胃内停留时间明显延长。2 周左右时可行胃镜检查,胃无蠕动或蠕动很弱,胃内可见液体潴留,常见深绿色胆汁,胃壁黏膜水肿,吻合口亦水肿,但无梗阻,胃镜可通过吻合口。吻合口远端或输出袢空虚,无肠液积聚、无肠管扩张、无肠壁水肿征象。B 超和(或)CT检查排除腹腔膈下或胃周积液、感染或脓肿, 可确诊FDGE。进一步检查方法有: (1) 放射性核素99 Tc 标记的低脂饮食测定胃排空时间,被认为是诊断FDGE 的金标准[10 ,11 ] ;(2) 对乙酰氨基酚吸收试验,因为对乙酰氨基酚仅在小肠吸收,故食用后测定其血清浓度, 可以判断胃排空的速度;(3) 13C - 辛酸呼吸试验; (4) 应用胃电图仪经皮测定评估胃动力等。
关于FDGE 的诊断目前还有很多争论,尚无统一的标准。常用的有国外Bar - Natan[12 ]诊断标准:胃肠减压管引流量>600 ml/ d ,无机械性梗阻,残胃蠕动减弱或消失,排除全身性疾病引起的胃瘫,未应用影响平滑肌收缩的药物。莫剑忠等[13 ]提出以下诊断标准:经一项或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻,但有胃潴留,特别是固体食物潴留;胃引流量每日在800 ml 以上,并且持续10 d 以上;无明显水电解质紊乱和酸碱失衡;无引起胃瘫的基础性疾病如糖尿病,甲状腺功能减退等;没有应用影响平滑肌收缩的药物史。
3 治 疗
3. 1 一般治疗 禁食、胃减压引流和洗胃,可以迅速缓解症状。让胃空虚和休息,胃空虚后,胃壁血流增加,应用等渗盐水洗胃可以改善内环境,减轻胃壁水肿,温等渗盐水洗胃可进一步增加胃壁血流。静脉营养,纠正水、电解质和酸碱失调,纠正贫血和低蛋白血症。针对胃瘫综合征后患者胃(或残胃) 黏膜的病变,使用胃黏膜保护药和胃酸分泌抑制药。针对菌群紊乱,使用敏感抗生素静脉注射或溶于葡萄糖溶液中进行胃灌洗,每次夹闭胃管保留15～30 min。氧疗纠正低氧血症。传统补液疗法可增加患者体重,引起胃壁水肿,抑制胃蠕动,限制性补液可以使胃的液相及固相排空时间均缩短,更有利于恢复胃肠运动[14 ,15 ] 。王东等[13 ]报道:术后补液量以每小时补液量为参考标准的限制性补液,可获得较好的治疗效果和术后预防的效果。
3. 2 促胃动力药物的使用 常用药物有: (1) 甲氧氯普氨(胃复安) :为中枢神经多巴胺受体阻断药,具有镇吐作用,同时对胃壁平滑肌及食管下端及贲门括约肌有刺激作用。(2)多潘立酮:为外周多巴胺受体阻断药,能增强食管下端及贲门括约肌收缩力,促进胃排空。(3) 西沙必利等:为5 - 羟色胺受体4 (5 - HT4) 激动药,作用于胃肠肌间神经丛节前运动神经元,促进胆碱能神经纤维释放乙酰胆碱,促进平滑肌收缩,加快胃排空和胃肠运动的协调。(4) 红霉素:为胃动素受体激动药,作用于胃动素受体,促进胃排空。研究表明,红霉素只有在低于抗感染治疗剂量即小剂量时,才呈现促进胃排空的作用,而在抗感染治疗剂量或大剂量时,则有明显的胃肠道不良反应。(5) 新斯的明:为拟副交感神经药物,能明显增强胃肠道蠕动,具有纠正残胃无张力及恢复肠道运动功能的作用。
3. 3 营养支持 实验证明,肠外营养时小肠黏膜的二胺氧化酶水平降低,黏膜呈发育不全。有研究表明,长期肠外营养可明显抑制胃肠动力,因而也影响残胃功能的恢复,这可能与抑制迷走神经,刺激胆囊收缩素分泌有关。肠内营养符合生理状态,增加内脏血流,增强胃肠蠕动,为肠黏膜细胞提供直接的腔内营养物质,维护和改善肠屏障功能,同时也经济安全,也可获得更好的营养支持效果,缩短胃排空恢复的时间。在实施营养支持时,首选肠内营养支持。可在术中行胃、空肠造口,术后可进行胃减压引流和肠内营养。否则,须另行创建新的肠内营养途径。理想的肠内营养途径是在内镜下经皮胃造口并空肠置管,胃造口减压引流,空肠置管行肠内营养支持,并可经此管回输收集胃减压引流出的消化
液。其次可通过内镜置放或在X 线荧光屏监视下置放鼻空肠PS 管或术中安置PS 管,既可起到减压和营养的治疗作用,又可作为造影检查和鉴别诊断的重要工具。
3. 4 胃镜检查与治疗 为了防止胃镜检查时充气引起吻合口瘘,一般胃镜检查治疗均在术后2 周左右进行,可辅助置放PS 管,还对诊断FDGE 有帮助。同时,胃镜注气扩张胃腔,刺激了胃的动力感受器或者激活并增强了胃肠交感神经动力性的活动,使胃近端压力局部增高,激发了有效蠕动的形成,对胃瘫有一定的治疗作用[16 ] 。
3. 5 胃起搏治疗 有研究报道,应用胃起搏器治疗FDGE 取得疗效,通过外科手术将起搏装置植于胃的浆膜下,试图通过电刺激使胃的慢波频率恢复正常。动物实验和临床实验都表明这一方法可促进胃排空,改善胃瘫症状[17 ,18 ] 。GEMSGroup 对26 例胃肠动力药物疗效不佳的患者进行胃起搏后,恶心、呕吐明显好转[2 ] 。临床研究发现:外源性电刺激频率、强度不同,其治疗效果也不同。低频(接近或稍高于胃慢波频率) 高能电刺激不仅可以恢复慢波,还可改善胃排空,缓解症状;高频(至少4 倍于慢波频率) 低能的电刺激改善恶心呕吐等症状效果明显,对胃排空作用有限[19 ] 。但对术后FDGE的效果尚待进一步观察。
3. 6 中医中药 中医辨证认为,胃瘫多因脾胃气虚,痰湿瘀滞,浊气上逆引起。治疗以行气通滞,化瘀降浊为主,包括中药洗胃、针刺和药物穴位封闭等方法。现代实验研究发现,足三里、上巨虚穴对胃肠功能有调整作用,可使胃蠕动增强;内关穴具有理气和中之效,联络上、中、下三焦,可调整三焦平衡,是治疗三焦病症的一大要穴,临床上常用于治疗呕吐等症。现代研究发现,针刺内关穴对胃肠功能有调整作用,对胃酸分泌有抑制作用,对肠的运动也有调整作用。公孙穴是足太阴脾经之络穴,联络足阳明胃经,通于冲脉,具有理气健脾、和胃降逆、调畅气机的作用。针刺公孙穴对胃和小肠的运动也有明显的调整作用,公孙穴与内关相配,可主治心、脑、胃疾患,起到协同增效作用。林锓武等[20 ]从神经解剖学角度通过实验证实,内关与公孙配伍运用,其针刺信息可在脊髓内,经中间内、外侧核的神经元纤维感传至相应脊髓节段,再分别通过与交感神经、副交感神经形成突触联系,形成在脊髓层次的协同增效关系;同时通过两穴在脊髓内相应神经元向孤束核的投射纤维产生突触联系,实现对胃等内脏传入信息在脊髓和孤束核水平的调节整合作用。
3. 7 手术治疗 FDGE 应积极采取非手术治疗。恢复最快者多在1 周左右,最长有70 d 的报道,大多数患者在3～4 周内恢复。只有在非手术治疗无明显效果,在诊断上不能完全排除机械性梗阻因素时,才考虑再次手术探查。因为过早手术探查,往往不能发现梗阻原因,反而增加患者心理负担、住院费用和不必要的损伤,加重FDGE。
