骨质疏松症(Osteoporosis ,OP) 是指骨量减少、骨组织显微结构异常、骨脆性增加而易引起骨折的全身性骨病,糖尿病(Diabetes mellitus ,DM) 是由于胰岛素分泌或作用缺陷引起的以慢性长期高血糖为特征的一种代谢性疾病。骨质疏松症已成为最常见的代谢性骨病,目前全世界大约有超过2 亿患者,其所导致的骨折在50 岁以上女性中占33 %,男性为20 %。流行病学调查资料显示,与普通人群相比,糖尿病患者骨质疏松(Diabetic osteoporosis ,DO) 的发病率和骨质疏松性骨折的危险性明显增加。在糖尿病的并发症中,心、脑、肾、眼及皮肤、神经等系统的并发症已被普遍认识,但糖尿病并发骨质疏松症是近几年才开始被医学界认识。临床观察发现,糖尿病患者的骨量改变与其临床分型密切相关。对于1型糖尿病, 目前比较统一的认识是它可以导致骨量减少,而2 型糖尿病对骨量的影响尚缺乏统一定论。不同的观察试验发现其骨量可表现为减少、正常或不变。本文主要从以下方面探讨2 型糖尿病并发骨质疏松的发病机制研究进展。

1 　高血糖

1. 1 　代谢紊乱　2 型糖尿病患者血糖控制不佳,长期的高血糖通过不同方式引起骨代谢紊乱。高血糖所致的渗透性利尿使钙、磷、镁等从尿中大量排出,而高尿糖又阻碍肾小管对钙、磷、镁的重吸收,导致血清钙、磷浓度降低,低血钙及低血镁继发甲状旁腺功能亢进,使甲状旁腺素( PTH) 分泌增多,破骨细胞活性增强,钙、磷动员增加,骨质脱钙,骨密度下降^{[ 1 ,2 ]} ,导致DO。Balint 等^{[3 ]} 发现高糖环境能抑制细胞对钙的摄取, 使矿化结节中沉积的钙质减少, 最终将不利于骨量增加,因此认为升高的葡萄糖环境能使成骨细胞的功能下降,导致骨形成障碍。

1. 2 　胰岛素样生长因子( IGF) 　高血糖抑制胰岛素样生长因子( IGF) 的合成和释放, IGF 减少。章冬梅等^{[4 ]} 研究发现,2 型糖尿病IGF21 比对照组明显降低,且骨密度与之正相关。IGF 是一种多肽类生长因子, 其中IGF21 作用于骨原细胞, 刺激DNA 合成,增加成骨细胞数目,促进骨基质的形成;直接作用于成骨细胞的分化,增强成骨细胞的活性,促进骨胶原的形成;同时调节骨吸收,抑制骨胶原降解,对于骨量的维持有重要作用^{[5 ]} 。

1. 3 　晚期糖基化终末产物(A GEs) 　长期高血糖可使DM 患者体内晚期糖基化终末产物(A GEs) 不断产生和积聚, 使A GEs 水平升高。Schwartz 等^{[ 6 ]} 指出,A GEs 在骨胶原的浓度增高,可通过直接改变胶原的物理特性、在胶原中抑制成骨细胞表型的表达、增加骨吸收等导致骨强度的降低,因此骨组织中A GEs 的产生和累积可能是骨质量退化的一个原因,而这一过程是通过A GEs 或促炎症反应分子与RA GE 受体结合,从而诱导成骨细胞和破骨细胞NFκB 的活化而实现的。RA GE 是与A GEs 结合的主要受体,Ding 等^{[ 7 ]} 结果说明,RA GE在调节破骨细胞活性上起积极作用,提示RA GE-A GEs 相互作用可能是糖尿病性骨丢失的原因。研究表明,A GE 在较高浓度时对人成骨细胞表现出很强的增殖活性,而对人成骨细胞分泌IL-6 和TNF-α无显著影响,提示糖尿病性骨质疏松属低转换型^{[ 8 ]} 。