2 　胰岛素

2 型糖尿病存在胰岛素相对不足或胰岛素敏感性降低,可能是导致2 型糖尿病性骨质疏松的主要机制之一。

2. 1 　胰岛素对骨代谢的作用　成骨细胞(OB)表面存在胰岛素受体,胰岛素能直接刺激OB ,促进成骨细胞内氨基酸蓄积、骨胶原合成,分泌骨基质。胰岛素可兴奋25-羟化酶,协同甲状旁腺激素调节α2羟化酶话性,抑制腺苷酸环化酶和环磷酸腺苷(cAMP) 合成的作用,抑制高血糖对骨髓源基质细胞衍生的成骨细胞分化和增殖的毒性作用^{[9 ]} 。cAMP 刺激骨吸收,使骨氨基酸减少,骨盐沉积减少。

2. 2 　胰岛素缺乏或敏感性降低与骨代谢　胰岛素不足或敏感性降低导致其对OB 的直接刺激作用减弱,影响OB 对胶原的合成,可以加速胶原组织代谢,使骨吸收增加OB 数目减少、活性降低;可使α2羟化酶活性降低,影响肠对钙的吸收,可使血浆骨钙素水平降低,引起骨质疏松。胰岛素不足导致其刺激骨外组织腺苷酸环化酶的活性增高,使具有促进骨吸收的cAMP 水平上升,骨吸收增强,蛋白质分解亢进,骨基质合成减少,正常骨骼的生物属性发生病变。骨矿物质在骨基质沉积是骨形成的必要条件,而胰岛素不足导致脂质代谢障碍和负氮平衡,引起骨骼系统内糖蛋白和胶原合成减少,分解加速,致使骨基质改变。此外,当胰岛素分泌减少而血糖又很高时,胰岛素抑制糖毒性的作用减弱,从而引起成骨细胞的分化和增殖减弱,形成骨质疏松。

3 　糖尿病慢性并发症

3. 1 　糖尿病肾病和糖尿病肝病(脂肪肝) 　糖尿病肾病和糖尿病肝病(脂肪肝) 时致使活性维生素D 减少。糖尿病肝病时,维生素D 的25-羟化代谢障碍,可影响1 ,25-(OH) 2 D3 的形成,肠钙吸收减少。而DM 患者并发DM 肾病时可以继发甲状旁腺功能亢进,使骨钙动员增多而导致骨量减少;在晚期,会造成肾1-a 羟化酶活性降低,1 ,25-(OH) 2 D3合成减少,钙的吸收减少,从而影响骨矿化过程,而引起骨质疏松。临床研究中发现^{[ 10 ]} ,男性2 型DM患者的尿蛋白正常组、微量白蛋白尿组、蛋白尿组的DO 发生率有显著差异,与肾脏受损程度呈正相关。

3. 2 　血管及神经病变　DM 并发外周血管病变时多发生血管狭窄闭塞, 微循环障碍, 毛细血管通透性增加, 周围基底膜增厚, 影响了骨的重建,使骨量进一步丢失。DM 并发微血管病变时,影响骨的血管分布,造成骨组织供血不足和缺氧,引起骨代谢异常,是导致或促进DO 发展的因素之一; 而DM 神经病变则通过影响局部组织的神经营养,使骨转换加快,加重骨量丢失,导致DO 的发生。

3. 3 　性激素　糖尿病患者常并发性腺功能减退,性激素对糖尿病患者的骨代谢有影响。雄性激素分泌减少也许是男性2 型糖尿病骨量减少的原因之一^{[11 ]} 。女性DM 患者的年龄和绝经年限与骨密度(BMD) 呈显著正相关,提示年龄及绝经本身是影响女性DM 患者BMD 的主要因素^{[12 ]} 。雄激素可以直接作用于成骨细胞的雄激素受体刺激成骨活性,影响成骨细胞的功能,包括成骨细胞的增殖、合成与分泌各种生长因子和细胞因子、产生骨基质蛋白(胶原、骨钙素和成骨蛋白) ,而且还可以作用于破骨细胞,抑制破骨细胞的活性,也可经过芳香化酶作用转变为雌激素,再作用于雌激素受体而间接起作用。雌激素对于维持骨吸收与骨形成的平衡具有极其重要的作用,通过破骨细胞和成骨细胞受体,限制骨转换,抑制骨吸收,提高骨密度;还可以通过骨代谢调节因子(如IGF、IL-6) 、甲状旁腺激素等发挥其间接调节作用。