3 综合评价

3.1 双束前交叉韧带重建 以往的研究表明单束前交叉韧带重建可以取得良好效果，使得大部分运动员重返运动场。但基于IKDC-C 级和D 级的要求或重新恢复到受伤前运动水平的要求，单束前交叉韧带重建仍有6%～20%的失败率^[1-2]。大部分患者失败的原因是再次出现新的创伤，不恰当的隧道定位，较差的骨质，移植物的愈合不良，或者是康复相关问题，这些通过手术技术的改变不能解决。然而，即便在单束前交叉韧带重建完成得很好的年轻患者中，仍有相当多的患者抱怨膝关节不稳定，尤其是旋转不稳定，或是不能恢复到受伤前的运动水平，这些患者可能从手术方案的改良中受益^[3-6]。前交叉韧带双束重建技术的优势在于更好地模拟前交叉韧带的解剖结构，从而更好的恢复膝关节的稳定性，因此逐渐成为前交叉韧带重建的主流术式^[5-8]。

前交叉韧带双束的解剖学和生物力学研究为前交叉韧带双束重建技术奠定了理论基础。前交叉韧带可以分为不同的解剖功能束，有的学者将其分为3 束，但最为人们广泛接受的是分成2 束：前内侧束和后外侧束。股骨端止点被描述为新月形，位于股骨外侧髁内侧面的后部，附着长度为11~24 mm。横截面积从股骨向胫骨逐渐增大。胫骨止点位于内侧胫骨髁间脊前外侧，宽度在8~12 mm 之间，前后长度为14~21 mm。在腿伸直位前内侧束起自股骨附着点的近前侧，止于胫骨附着点的前内侧，长度大约位34 mm。后外侧束起自股骨附着点更远端的位置，止于胫骨附着点的后外侧，长度大约位22.5 mm。前内侧束在膝关节向90°屈曲时紧张，然而，后外侧束当膝关节伸直时和屈膝90°位施以内旋力量时紧张。前内侧束和后外侧束在膝关节完全伸直时走行平行，在膝关节向90°屈曲时他们扭转在一起，在深屈膝位置他们形成交叉^[9-11]。2006 年Takahashi 等^[12]通过尸体解剖研究阐明了前交叉韧带前内侧束和后外侧束胫骨端和股骨端止点的精确解剖，为手术中前内侧束和后外侧束骨隧道的精确定位提供了解剖依据。

对于前交叉韧带双束的生物力学研究，表明力量在重建的前内侧束和后外侧束中的分布接近正常的前交叉韧带双束，后外侧束在0°~15°之间具有较强的原位力量，而前内侧束的力量在屈膝90°时较大。Gabriel等^[13]研究发现在单纯前向负荷作用下，接近伸膝位后外侧束较前内侧束承担较大的负荷，在屈膝超过30°后前内侧束承担较大的负荷。在组合应用外翻内旋胫骨力矩时，屈膝15°位前交叉韧带两束几乎平均分担负荷。由于后外侧束更靠外侧的股骨止点，其对旋转稳定性的控制发挥重要作用。Mae 等^[14]2006 年首次在体内研究了前交叉韧带重建膝关节的生物力学，表明在不同屈膝角度重建的双束对前向负荷力量的分布同正常前交叉韧带双束非常接近。

在前交叉韧带的移植物中，多股自体腘绳肌肌腱(半腱肌和股薄肌肌腱)由于具有取材方便、生物力学强度高、优良的手术重建效果和最小的供区病损等特点，成为骨科医生的首选^[1-3，6-8]。但仍有学者报道应用异体移植物重建前交叉韧带，或是组合应用腘绳肌肌腱和其他移植物重建前交叉韧带^[15-16]。对于移植物的固定，在股骨端最常用的是利用Endo-Button（Smith-Nephew 公司）悬吊式固定，然而在胫骨端，界面螺钉和U 形钉广为学者们所接受^[6，8，17]。Brucker 等^[18]阐明了使用可吸收界面螺钉靠近关节线处解剖固定的理论优势，它可以在接近关节线处实现双束的直接腱骨愈合，并且防止移植物在隧道内的微动（橡皮筋效应，雨刷效应和缝线的伸展），而这些问题经常在间接的非解剖固定中出现。

在双束重建的隧道安排上，主要有单胫骨隧道或单股骨隧道的三隧道技术和双胫骨和股骨隧道的四隧道技术的报道。最近，四隧道重建技术成为最主流的前交叉韧带重建术式^[8]。在各个隧道的完成顺序、隧道的尺寸大小和固定移植物的膝关节角度上，不同的学者意见不同。但是，大家普遍认同后外侧束应该较前内侧束的直径小，并分叉钻前内侧束和后外侧束的骨隧道，以防止骨折的发生，并分别在屈膝15°~40°和15°位置固定前内侧束和后外侧束^[19]。

对于前交叉韧带双束重建的临床结果，Adachi 等^[20]在单、双束前交叉韧带重建的前后向移位和本体感觉的恢复上没有发现显著差异，而且在双束重建中具有较大髁间凹成形的几率。Yasuda 等^[21]在单、双束前交叉韧带重建的前瞻性随机化比较研究中发现双束前交叉韧带重建比单束重建对膝关节前后稳定性具有更好的控制。但是最近的研究表明，患者的主观满意度同测得的膝关节前后稳定性之间没有相关性，而主要同以轴移试验为代表的膝关节的旋转稳定性相关。Ristanis 等^[22]通过步态分析表明单束前交叉韧带重建不能恢复膝关节的旋转稳定性，即便在对膝关节前后向稳定性控制良好的患者中同样如此。而且，后来的研究发现应用腘绳肌肌腱同髌腱单束重建前交叉韧带对膝关节旋转稳定性的控制没有显著差异，认为只有通过手术方案的改进，才可能实现对膝关节旋转稳定性的良好恢复^[4]。Yagi 等^[5]在利用装有电磁传感器的测量系统发现双束前交叉韧带重建较单束前交叉韧带重建对轴移中的复杂不稳定具有更好的控制。同样，Aglietti 等^[6]对比了单束重建和双束重建，发现双束重建较单束重建具有更好的前后向控制和轴移控制。

前交叉韧带双束重建的研究，使得对前交叉韧带的损伤机制具有更好的认识，在前交叉韧带部分损伤的患者中保留正常的一束，而进行损伤束的单束加强成为可能，而且，有希望通过再重建一束来加强曾行单束重建具有足够的前后向稳定性但旋转稳定性不佳的患者。但对前交叉韧带双束重建长期的前瞻性、随机化研究结果为数不多，需要进一步完善对该手术方案临床结果的研究。