3.2 前交叉韧带重建术后骨隧道的扩大 骨隧道扩大是前交叉韧带重建后普遍存在的现象，而且是一个在应用腘绳肌腱、髌腱和异体肌腱重建中均有发生的共同现象。对于前交叉韧带重建术后骨隧道扩大的原因，大多数学者支持多因素的生物学和生物力学过程[17，23]。生物学因素包括非特异性炎症反应、同种异体移植物的异物免疫反应、隧道内的毒性产物导致的细胞坏死和钻骨隧道引起的热坏死。Zysk 等[24]研究发现前交叉韧带重建术后7 d 关节液中白细胞介素6、肿瘤坏死因子α和一氧化氮浓度的升高及胫骨骨隧道扩大之间存在相关性，表明骨隧道扩大的发病机制中可能包含这些生物学介质的作用。移植物在骨隧道内的微动（橡皮筋效应、雨刷效应）和隧道口的作用力以及移植物固定的位置和关节线的距离关系可能更加重要[25-26]。此外还有滑液沐浴效应，在移植物产生微动时，关节滑液会进入移植物与骨壁之间，干扰移植物的生物愈合。
Sakai 等[27]比较了应用挤压螺钉的解剖固定和皮质外固定对骨隧道扩大的影响。发现挤压螺钉的拧入会使骨隧道的面积扩大约75%，它的拧入不但挤压骨隧道内的移植物，其本身也造成骨隧道的扩大。这解释了为什么应用挤压螺钉固定的患者术后骨隧道面积一般来说会比应用皮质外固定的患者大。但进一步骨隧道扩大在应用挤压螺钉固定的患者中比应用皮质外固定的患者中要小。挤压螺钉固定可能减少微动和滑液进入骨移植物间隙，并可以实现腱骨直接愈合而不必形成中间纤维带。但另一方面，在应用挤压螺钉固定的患者中，骨隧道的面积和骨缺损量较大，容易在翻修手术中造成困难。
Vadala 等[28]研究了不配戴膝关节支具的激进的康复计划对应用腘绳肌肌腱双束重建前交叉韧带后骨隧道扩大的作用。经过平均10 个月的随访，表明试验组胫骨和股骨骨隧道扩大均明显比对照组大。保守的康复计划可以减少移植物在骨隧道内的微动，因此可以减小滑液沐浴效应和非特异性炎症反应[29]。
腘绳肌肌腱同髌腱移植物的比较研究表明，应用腘绳肌肌腱重建前交叉韧带会产生更大的骨隧道扩大。分析其原因，L’Insalata 等[30]认为腘绳肌肌腱移植物的固定点离关节表面比较远，而髌腱是靠近关节表面固定，因此髌腱移植物在隧道内运动时产生更大的潜在力臂（雨刷效应）。Webster 等[17]提出髌腱自体移植物中的骨栓作为一个有效的骨移植物，在骨隧道内释放骨诱导性成骨蛋白，并因此减小手术后的骨隧道扩大。
对于双束前交叉韧带重建骨隧道扩大的研究表明，手术后1 年MRI 上股骨和胫骨骨隧道都显著扩大。每个胫骨隧道平均扩大43%，前内侧束和后外侧束分别为35%和48%。当同应用同样固定方式的前交叉韧带单束重建的文献相比较时，增加的后外侧束看来没有明显减小隧道扩大的程度。手术中因钻骨隧道，螺钉的接触或术后骨隧道扩大引起的隧道融合，导致在41%的患者中不可能分别测量胫骨端骨隧道。隧道融合导致的骨缺损可能对前交叉韧带重建的初始稳定性和前交叉韧带翻修手术时的移植物固定引发严重问题，可以通过在分离的前内侧束和后外侧束之间保留2.0~3.0 mm 的骨桥来避免[31]。
虽然许多研究表明前交叉韧带重建术后会出现骨隧道的扩大，但通过中期随访，未发现隧道扩大会增加不稳定复发和手术失败比例的证据。然而，除了潜在的长期影响外，可能导致初始稳定性下降和翻修手术中移植物固定的严重问题，最终导致需要植骨或分期进行重建。更接近自然前交叉韧带解剖的重建，更加靠近关节线的坚强固定和较保守的康复计划有助于最大限度的改善重建术后的骨隧道扩大。
3.3 腘绳肌肌腱取材后的再生 1992 年Cross 等[32]对应用自体腘绳肌肌腱重建前交叉韧带患者术后随访中，在膝关节后内侧看到并能触摸到绷紧的组织条带，首次提出腘绳肌肌腱在取材后出现再生，并应用MRI 扫描进一步确证了这一发现。这篇报道揭开了腘绳肌肌腱取材后再生研究的新篇章，其研究结果更加增强了矫形外科医生应用腘绳肌肌腱作为前交叉韧带重建首选移植物的兴趣和信心。
腘绳肌肌腱在取材重建前交叉韧带后，大约80%左右的患者出现再生[33-34]。对于再生肌腱的解剖学研究发现，再生的肌腱起自取材肌腱后腘绳肌肌腹的远端，沿着原来自然肌腱的解剖结构走行，其远端止点较原绳肌肌腱止点更靠近近侧和内侧。对再生肌腱的大体观察，发现除了某些小范围呈轻度的粗糙和瘢痕样表面以外，再生的肌腱基本具有正常肌腱光滑的外观[33，35]。
在再生的肌腱中可以观察到两个不同的区域，在外周区域，观察到包含成纤维细胞和纤维细胞核的不规则排列的胶原束，伴以疏松纤维组织围绕的增多的血管形成。在中央区域，观察到沿长轴排列的胶原束包含纤维细胞和突出的成纤维细胞核[36]。电子显微镜观察，发现类似正常肌腱的规则胶原组织再生，但再生组织的纤维直径远较正常肌腱的小，且变化较少[34]。Leis 等[37]发现术后16 周再生肌腱标本的失败负荷是初始肌腱强度的23%，而在28 周是初始肌腱强度的62%。而且，新生肌腱的最终抗张强度，断裂前承受的最大能量和再生肌腱的刚度都较自然肌腱明显偏低。生物化学标记测定显示在腱-骨界面处不规则排列的胶原中存在蛋白多糖的证据。并在再生的肌腱中鉴别出羟脯氨酸和氨基葡聚糖，它们分别同胶原和蛋白多糖相对应。然而，他们低水平的产量和增长的退变，以及上述诸多因素都决定其脆弱的生物力学强度[34]。
Eriksson 等[33]发现再生组织的信号强度随时间由高逐渐降低向正常转化，认为肌腱的再生机制可能是肌腱鞘管内的滑膜外血肿充当了来自周围组织的成纤维前体细胞的支架，使他们侵入该区域并开始成纤维细胞增殖和产生胶原，形成疤痕组织，并逐渐塑形成为类似肌腱的结构。
在取材腘绳肌肌腱后，通过肌腱的再生和其他屈膝肌肉的代偿性肥大，屈膝峰力矩几乎完全恢复[38-39]。但对评估腘绳肌力量更具特异性的深屈膝力量的测量发现存在显著下降[40]。而且由于再生肌腱的止点更加靠近内侧，因此其作为内旋肌的作用大为减弱，出现胫骨内旋力量的显著下降[41-42]。
学者们除了关心腘绳肌肌腱的再生能否带来术后膝关节功能的恢复外，最为关注的是再生的肌腱能否再次取材用作前交叉韧带翻修的移植物。但目前尚无有力的证据表明再生的肌腱能够在前交叉韧带翻修手术中提供足够的初始强度[34]，而且再次取材后可能会导致翻修术后膝关节屈膝和内旋功能受到严重影响，因此，主张首先考虑除再生月国绳肌肌腱之外的其他移植物。
4 讨论
总之，随着对前交叉韧带双束的解剖和生物力学认识的深入，以及前交叉韧带单束重建对膝关节旋转稳定性控制不良报道的增加，对前交叉韧带重建技术提出了更高的要求，因此，应用腘绳肌肌腱双束重建前交叉韧带成为前交叉韧带损伤的主流术式。前交叉韧带重建术后骨隧道的扩大是多因素的生物学和生物力学过程，可能导致重建术后初始稳定性下降和翻修手术中移植物的固定出现严重问题。更接近前交叉韧带解剖的重建，更加靠近关节线的坚强固定和较保守的康复计划有助于最大限度的改善重建术后的骨隧道扩大。双束前交叉韧带重建的首选移植物——腘绳肌肌腱，在取材后大部分可以出现再生，并能部分恢复功能，更加增加了骨科医生利用它作为前交叉韧带重建移植物的兴趣。在接下来的研究中，应进一步阐明前交叉韧带双束重建的临床结果，探索如何防止或减小前交叉韧带重建术后的骨隧道扩大，以及如何促进 腘绳肌肌腱取材后出现接近原来肌腱解剖的再生。
