3 讨论

缺血性肠病是临床上少见疾病。该病早期缺乏特异性的临床表现, 不易早期诊断, 而常常贻误最佳治疗时机。尤其是急性缺血性肠病, 进展迅速, 病情凶险, 预后差, 具有很高的病死率。PARK^[1]等报道的平均死亡率为69%。

本组18 例患者中唯一死亡病例从出现症状到就诊, 间隔时间为16 h, 至死亡仅间隔26 h。而另有1 例患者发病3 h 即就诊, 因怀疑缺血性肠病, 及时行腹部CT 检查并明确诊断, 给予保守治疗4 d 后,症状完全缓解出院。因此早期发现和诊断此病, 并给予及时有效的治疗, 可以降低死亡率和并发症的发生率; 甚至可以避免手术, 以缩短住院时间, 降低治疗费用。

总结本组18 例患者的诊治情况, 缺血性肠病存在以下高危因素, 如: 高龄、器质性心脏病合并有心律失常, 尤其是心房纤颤、高血压病、2 型糖尿病、高脂血症、脑血管梗死史、以及近期手术史。在临床上,当出现下述症状或体征时, 应高度怀疑缺血性肠病的可能, 如: 突然出现持续性全腹疼痛; 或者腹部位置不固定的持续性绞痛, 进行性加重, 并伴有腹泻或血性便; 或者频繁呕吐, 呕吐物呈血性; 体格检查中发现压痛位置不固定, 腹部症状重而体征轻, 肠鸣音减弱或者消失, 甚至出现麻痹性肠梗阻。这与BERGAN^[2]提出的剧烈上腹痛或者脐周痛而无相应的体征, 器质性心脏病合并心房纤颤, 胃肠道排空障碍需拟诊缺血性肠病的三联征是相符合的。

早期的检查项目中, 血尿便常规、血清生化、血尿淀粉酶、出凝血功能以及动脉血气分析等常规检查对于辅助诊断和判断病情均不可缺少。但是对于该病变的早期检出及确诊, 影像学检查仍占据极其重要的地位。超声波检查尤其是近些年出现的彩色多普勒超声检查, 是一种无创性的, 较为简便易行而又经济的影像学检查。在急性缺血性肠病中, B 超可以观察到病变肠管血流减少; 甚至可以直接看到肠系膜上动脉、肠系膜上静脉或者门静脉内的栓塞物^[3]; 或者虽然未见到血管内明显栓塞物, 但是有局限性的肠管壁增厚, 区域性的肠管扩张, 也应考虑为该病^[4]。本组18 例患者中, 接受B 超检查的共10例, 其中直接确诊6 例, 拟诊2 例。诊断准确率达到80%。CT 是诊断该病较好的影像学方法。文献报道的诊断敏感性达64%, 特异性可达92%^[5]。多排螺旋CT 的出现, 尤其是近年来血管的三维重建技术和CTA 技术的出现, 进一步提升了CT 在针对缺血性肠病, 特别是由静脉血栓形成而造成的缺血性肠病中的影像学诊断地位^{[6, 7]}。CT 平扫加增强的扫描中发现肠系膜血管内的充盈缺损, 或者动脉血管的中断, 狭窄等征象, 可作为该病直接而可靠的诊断依据。影像的间接依据包括可以见到局部肠壁增厚,或者肠管扩张, 肠腔内可见到气液平面^[8]。也可见到因肠管病变而造成的液性渗出聚集于腹腔内或肠间隙间形成的腹水。如果见到肠气囊肿或者门静脉内积气现象, 可作为缺血性肠病诊断的特异性征象^{[9, 10]}。本组18 例患者中有2 例患者行CT 及CTA 检查, 在图像中笔者可以非常清晰地看到病变肠段肠壁增厚, 以及肠系膜上动脉、肠系膜上静脉和门静脉内的血栓, 成为诊断有力的佐证。DSA 作为血管疾病诊断的“金标准”, 在该病诊断中的地位和作用得到公认。同时, DSA 既可以是检查方法, 亦可以是微创治疗手段。

良好的影像学检查使得缺血性肠病的早期诊断成为可能。所以, 对于怀疑缺血性肠病的患者, 建议尽早行腹部超声, 尤其是彩色多普勒超声检查, 可以提高早期诊出率。当然, 在有条件的单位可以考虑行腹部增强CT 和血管重建。相比于超声影像检查,后者具有更高的清晰度, 受腹腔肠管内气体干扰小,也不易受操作者经验和操作手法的影响, 而且可以直观地显示病变部位和范围。对于病情的判断, 治疗方式的选择以及手术范围和方式的初步判断, 有很好的临床指导作用。

缺血性肠病主要治疗方法有: ①保守治疗, 对于早期能够确诊的患者, 由于肠缺血尚处于早期, 病变区域的肠管尚存活力, 或尚未发展至肠坏死阶段, 可考虑行保守治疗。保守治疗的内容可以包括改善全身循环动力状态, 采用静脉输注血管扩张药物等方法, 如无出血倾向可加用抗凝治疗。同时, 如无溶栓禁忌, 可给予溶栓治疗。本组保守治疗的6 例患者,经禁食水, 肠外营养, 静脉输注罂粟碱60～120mg/d, 前列腺素E 40～100μg/d, 或加用巴曲酶, 低分子肝素皮下注射, 以及口服阿司匹林肠溶片100mg/d, 均得到有效治疗。②非保守性治疗, 包括介入治疗和外科手术治疗。介入性治疗, 包括血管造影、动脉插管灌注扩张血管药物、介入性血栓切除、介入性溶栓、支架植入, 以及综合治疗^[11]。本组4 例患者行DSA 检查, 2 例即刻给与球囊扩张和支架植入,另2 例行血管扩张药物灌注, 以及球囊扩张术。均取得良好效果。外科手术治疗包括: 病变血管切开取栓、缺血坏死肠段的切除、以及闭塞血管段的旁路移植手术。在开腹探查中, 无论肠管是否坏死, 均应探查肠系膜血管弓, 明确是否存在血栓或栓塞及其部位。这对于挽救肠管, 避免肠段切除所带来的相关并发症尤为重要。在本组中, 1 例急性肠系膜上动脉栓塞的患者, 在术中发现部分肠段已缺血坏死, 同时探查肠系膜内血管, 探及肠系膜上动脉1 级分支中的血栓, 遂在行坏死肠段切除前, 切开栓塞部位血管取出血栓, 减少了病变范围进一步扩大的可能, 保留了更多的肠管。

综上所述, 笔者认为, 缺血性肠病发病早期症状不典型, 容易漏诊或误诊, 影响预后。但如果能够高度重视此病, 密切观察病人症状, 及时检查, 争取早期诊断和治疗, 可以明显改善病人的治疗效果。