[摘要] 糖尿病周围神经病变(DPN) 是糖尿病最常见的并发症之一,严重影响患者的生活质量。传统药物治疗DPN 效果不佳,但近年来对DPN 的康复治疗取得较大进展。笔者就DPN 的康复治疗进展进行综述,包括药物疗法、物理疗法、运动疗法、中医中药、高压氧、矫形器治疗等。

糖尿病周围神经病变( diabetic peripheral neuropathy ,DPN) 是糖尿病最常见的并发症之一,大、小神经纤维均可受累,小纤维受累者以疼痛症状为主,大纤维受累者深部钝痛觉、振动觉、位置觉、反射或肌力异常较明显。糖尿病患者体内糖代谢紊乱,高血糖导致神经细胞内葡萄糖、果糖、山梨醇糖和渗透压升高,细胞肿胀、变性,产生神经纤维脱髓鞘样改变,影响神经传导,出现周围神经系统改变。另一方面,糖尿病造成的微血管病变使神经营养血管阻力升高,造成神经低灌注,神经内皮缺氧,从而导致神经轴突变性,影响神经传递系统。DPN的致残率较高,严重影响患者的生活质量。对DPN 的治疗重在预防神经病变的进展,缓解症状。笔者就其目前DPN 的康复治疗进展综述如下:

1 病因学治疗

1. 1 控制血糖　DPN 的根源在于高血糖,控制血糖是根本的治疗方法,严格控制血糖能延缓神经病变的发生和发展。在各种治疗DPN 的方法中,唯一无任何争议的方法是对血糖的满意控制。

1. 2 药物治疗　主要包括硫辛酸、苯磷酰胺、醛糖还原酶抑制剂、神经营养因子等。

2 症状学治疗

2. 1 药物治疗　主要是缓解DPN 的疼痛症状,常用的药物有:①三环类抗抑郁药,如阿米替林和丙咪嗪等; ②抗惊厥药,包括加巴喷丁、托吡酯^{[1 ]} 、普加巴林和拉莫三嗪等; ③其他,在以上两类药物治疗无效时,可选用曲马多等阿片制剂。

2. 2 物理治疗

2 . 2 . 1 经皮神经电刺激疗法( t ranscutaneous elect ric nerve stimulation ,TENS) 　TENS 是通过皮肤将特定的低频脉冲电流输入人体刺激神经进行镇痛、治疗疾病的方法。该疗法采用频率1～160 Hz ,波宽2～500μs ,单相或双相不对称方波脉冲电流。TENS 可用于DPN 疼痛的治疗,治疗时将刺激电极置于椎旁、腓肠肌、足部等处^{[2 ]} 。TENS 的作用机制为:当较低频率、较长波宽的脉冲电流作用于皮肤后,神经冲动传入脑和垂体,引起脑内吗啡样多肽释放,达到镇痛作用;当较高频率、较短波宽的脉冲电流作用于皮肤后,神经冲动传到脊髓,通过闸门控制机制产生镇痛效应。

2. 2. 2 脊髓电刺激疗法( spinal cord stimulation , SCS) 　SCS是将电极植入脊柱椎管内,以脉冲电流刺激脊髓神经治疗疾病的方法,波型主要有单相方波、不对称双相方波等,频率一般在10～120 Hz 之间(早期的蛛网膜下腔刺激的频率可达100～500 Hz ,现已不用) ,波宽为0. 1～1. 0 ms。Daousi 对DPN 患者进行SCS 治疗,并进行了长达7 年的追踪观察,结果发现SCS可明显减轻患者的疼痛症状,并不增加患者的死亡率,但因其为有创性操作,电极一旦移位、破裂需重新植入,并有局部感染、皮肤脱屑等并发症,故应用受到限制,主要用于其他保守治疗无效的顽固性疼痛^{[3 ]} 。

一般认为,SCS 的镇痛机制有以下几个方面: ①刺激脊髓后索产生的逆行性冲动和顺行性痛觉冲动发生冲突; ②脊髓后索的逆行性冲动激活了脊髓后角的闸门控制系统,使疼痛冲动不能上传; ③刺激脊髓后索的上行冲动在丘脑、皮质产生干扰作用; ④高级中枢下行抑制通路的激活; ⑤内源性镇痛物质的参与。

除可缓解疼痛外, SCS 治疗还可增加患者的运动耐力。Tesfaye 进行的一项随机对照临床研究发现,接受SCS 治疗的患者运动耐力均值3 个月时增加了85 % , 6 个月时增加了163 % ,但电生理检查、震动觉阈值、血糖控制等方面无明显变化[4 ] 。