2　不同病因导致心力衰竭对BNP浓度的影响

国外的许多研究显示,血浆中BNP水平的波动可敏感和特异地反映左心室功能的变化,其水平的高低与纽约心脏病学会(纽约) 心功能分级密切相关。Mukoyama最早发现心力衰竭患者血浆BNP水平较正常人高200～300倍,其升高与心力衰竭程度紧密负相关, Hang还发现肺动脉血浆BNP与左室舒张末压和肺毛细血管楔压( PCWP)呈显著的正相关,与左室射血分数负相关,扩张型心肌病患者血浆BNP的水平与PCWP 呈显著正相关, 而二尖瓣狭窄患者BNP 与PCWP无相关性,这些都说明BNP水平主要与左室功能相关。心室心肌受到牵张是促进脑钠肽分泌的主要因素。心力衰竭时,心脏的容量负荷和压力负荷加重使心肌细胞受到牵张,导致脑钠肽分泌增加。脑钠肽和N末端脑钠肽原的血浆质量浓度受多种因素的影响,包括心血管疾病、肺部疾病、内分泌和代谢性疾病、肝硬化、肾功能衰竭等。脑钠肽和N末端脑钠肽原随年龄的增加而升高,可能与老年人左心室僵硬度增加有关。其中,N末端脑钠肽原受年龄的影响更大。性别也影响脑钠肽和N末端脑钠肽原,女性高于男性,但原因尚不清楚。因此,不同病因导致的心力衰竭BNP的浓度也一定不同。

风湿性心瓣膜病、慢性肺源性心脏病心力衰竭通常是以右心衰竭为主;高血压性心脏病以左心衰竭为主,早期主要以舒张功能不全为主,随心功能受损进展,逐步影响收缩功能;冠状动脉粥样硬化性心脏病、扩张型心肌病根据累及部位,左右心都可能累及,其中冠状动脉粥样硬化性心脏病可同时表现为舒张功能不全和(或)收缩功能不全,而扩张型心肌病不论累及左心室还是右心室,均表现为重度收缩功能不全。而BNP释放以左心室为主,因为左心室较右心室有更多的心肌细胞,虽然右心室压力升高或缺血也能造成利钠肽分泌,但是通常不会达到左心室分泌的水平。同时左室舒张功能不全时血浆BNP水平升高[ ( 408 ±66) ng/L ] ,但低于左心室收缩功能不全时^{[ 6 ]} 。以上心力衰竭发病机制的差异和BNP的病理生理特点在理论上决定了风湿性心脏病、肺源性心脏病组血浆BNP水平要低于高血压性心脏病组,高血压性心脏病组血浆BNP水平低于冠状动脉粥样硬化性心脏病组、扩张型心肌病组。NYHAⅠ～Ⅲ级各亚组血浆BNP均值分布与理论分析是一致的。临床研究^{[ 7 ]}也发现肺源性心脏病患者血浆BNP水平在急性加重期[ ( 221 ±26)ng/L ]及缓解期[ ( 53 ±9) ng/L ]均高于正常,但血浆BNP水平均值明显低于其他文献。病程10～15年的风湿性心脏病患者血浆ANP水平下降,有风湿活动的患者,血浆ANP水平明显低于无风湿活动者,发生机制不明,相似的特点也出现在血浆BNP水平的分布上。至于肺源性心脏病组在NYHA Ⅳ级时血浆BNP水平显著升高,可能与肺源性心脏病后期左心室功能受损有关。

3　BNP在不同病因心力衰竭中的应用

3. 1　急性心肌梗死(AM I)

越来越多的研究表明,AM I后BNP水平呈现出有规律的升高^{[ 8 ]} 。AM I早期,由于心室的收缩功能及舒张功能急剧下降容量负荷相对过重和心室的梗死后扩展,导致心室受到明显的牵张,加上梗死及周围心肌的缺血状态,可快速诱导心室肌BNP 的表达,使血浆BNP水平显著升高。研究发现, AM I后BNP产生增加,主要产生于心肌梗死的周围区域^{[ 9 ]} 。更有研究显示,AM I发生时机体处于急性应激状态, BNP的升高可拮抗被激活的交感及肾素2血管紧张素系统的活性,因此AM I早期BNP的升高是通过神经体液调节的一种即刻代偿反应。AM I后心功能Killip分级反映了心肌梗死后心脏的功能状态,梗死后心功能状态与心肌梗死范围的大小有关,梗死面积越大,心功能越差,BNP水平越高。AM I患者急性期BNP显著升高,且按照Killip分级1、2、3、4级阶次升高,各组之间差异显著,且急性期血BNP与心功能Killip分级显著正相关。AMI后心功能状态的评价对其预后具有重要意义^{[ 10 ]} 。

3. 2　冠心病导致慢性心力衰竭

冠心病患者的心肌长期缺血时心肌组织营养障碍,心肌组织萎缩纤维化,心脏逐渐扩大室壁变薄,最终产生慢性充血性心力衰竭(CHF) 。动物试验中缺血2 min和人类不稳定型心绞痛以及冠脉成形术气囊极短时间的缺血后BNP均会迅速升高,表明BNP与心肌缺血密切相关。许多研究表明BNP升高水平与心力衰竭的严重程度相关。BNP可预测冠状动脉狭窄, Suzuki等^{[ 11 ]}对100名不合并心力衰竭、瓣膜病、心肌病患者进行超声心动图、心室造影,发现其中39名患者冠状动脉狭窄75% , 6名完全闭塞。在这些冠脉狭窄的患者中, BNP水平和左室舒张末压力显著升高。在logistic回归分析中,BNP和左室舒张末压力与冠状动脉狭窄程度密切相关,把BNP > 20pg/ml作为预测冠脉狭窄的阀值, BNP诊断冠脉狭窄的灵敏度为79% ,特异度为61%。BNP还可以指导冠心病临床治疗, Troughton等根据血浆BNP的浓度调整血管紧张素转换酶抑制剂(ACE I)的用量,与以往的经验治疗相比,更好地抑制了RAAS,降低了心率。Richards用卡维地络治疗BNP浓度升高、去甲肾上腺素浓度正常而左室收缩功能不全的慢性心力衰竭患者获得了最大的益处。Latini等将5 010名慢性心力衰竭患者随机分成缬沙坦治疗组和安慰剂治疗组并连续随访24个月,结果发现BNP水平在治疗组平均下降了( 21 ±5) pg/ml,其它终点事件的发生率比安慰剂组下降了13. 2% ,再住院率减少达27. 5%^{[ 12 ]} 。国外最近一项研究证实^{[ 13 ]} ,在应用β受体阻滞剂治疗冠心病导致的心力衰竭时,NT2BNP < 400 pg/ml显示预后良好。这些研究表明BNP在指导慢性心力衰竭的治疗上有重要的意义,BNP的水平使得慢性心力衰竭的评价有了量化的指标,可作为评估药物疗效的有效指标,对临床用药有很好的指导作用。