2.2 国内根除指征包括

2.2.1 国内清除标准清除( clear) 是指Hp 阳性病例抗菌治疗结束时Hp 消失, 但在停药4 周内又重新出现, 提示Hp 只是暂时被抑制, 而并非被全部杀死。

2.2.2 国内根除标准根除( eradication) 是指抗菌治疗停药4 周后Hp 仍保持阴性表明Hp 被杀灭, 若停药4 周后Hp 再次出现则称之为复发。抗菌治疗的目的是根除Hp, 防止复发。Hp 根除的最后证实必须建立在胃镜活检、实验室检查( 包括组织学检查和细菌学检查) 以及临床疗效观察的基础之上, 最近国际会议建议将根除改为治愈, 作为评价Hp 感染治疗效果的指标^[3]。

3 Hp 根除方案

判断一种根除方案是否理想而有价值, 只有当其根除率在到80%以上且不引起重要的临床或生化副作用和细菌的耐药性时, 才被临床认可而以采用。目前在根除Hp 治疗中, 根除率能达到80%以上的方案主要有二种:( 1) 铋盐+ 抗生素药物联合;( 2)质子泵抑制剂( PPI) + 抗生素联合。具体可有以下多种组合方式:

3.1 铋盐+ 抗微生物药物联合

胶态次枸橼酸铋( CBS) , 即三钾二枸橼酸铋, 已成为治疗Hp感染的核心药物。应用时可遵循以下3 个重要的治疗原则:( 1) 所有已发表的前瞻性临床试验的集成分析表明, 在根除Hp 感染上, 应用以铋剂为主的三种药( 成功率82.3%) 比二种药( 成功率48.2%) 好, 二种药又比单一药( 成功率18.6%) 好;( 2) 治疗方案中含甲硝唑、四环素和铋盐感染根除最好( > 90%) , 其次为甲硝唑、阿莫西林和铋盐( 79.1%) ;( 3) 疗程2 周比1 周效果好。

3.1.1 标准三联疗法第九届世界胃肠病会议推存的三联方案: CBS 或次水杨酸铋( BSS) 120mg, 每日4 次加甲硝唑400mg 每日3 次, 再加四环素( 或阿莫西林) 500mg 每日4 次, 两周为1 疗程, Hp 根除率可达85%以上, 是目前比较有效的联合疗法, 为根除Hp 的首先治疗方案。但存在许多问题;( 1) 副作用较多, 发生率在30%以上;( 2) 患者依从性差;( 3) Hp 对甲硝唑易产生耐药。所以还不是最理想的治疗方案。

3.1.2 改良三联疗法在对标准三联疗法中某些药物耐受或过敏者可选择其他改良三联治疗方案, 虽然根除率达不到80% 以上, 但各自有其不同的优点, 仍不失为较为理想的抗Hp 治疗组合。( 1) 呋喃唑酮0.1g, 阿莫西林0.5g, 甲硝唑0.25g, 每日各服3次, 疗程5d, 其有效率可达75% 。该疗法的最大优点是疗程短,服药次数最少, 而且Hp 且感染发生率低。( 2) CBS120mg, 甲硝唑200mg, 每日各服4 次, 强力霉素0.1, 每日2 次, 疗程4 周, 其Hp根除率为15%, 该疗法中的优点是减少了标准三联疗法中的服药次数, 同时由于强力霉素是肾外排泄, 因而减轻了药物对肾脏的损害, 但是该疗法的胃肠副反应如恶心较标准三联法更为明显。

3.2 质子泵抑制剂( PPI) —抗生素联合

3.2.1 三联疗法为克服标准三联疗法中对治疗依从性和细菌耐药性的问题, 可用一个不含甲硝唑的二联用药方案: PPI, 包括奥美拉唑、兰索拉唑( Lanxoprzaole) 或潘托拉唑( Pantoprazole) 加一种适当抗生素, 如阿莫西林、克拉霉素( Clarithromycin) 或罗红霉素( roxithromycin) 的二联给药。所谓“新二联”系指奥美拉唑+阿莫西林( 或克拉霉素) , 二者合用不仅提高Hp 清除率( 可达85.9%) , 而且使症状迅状迅速缓解溃疡愈合快, 副反应小, 病人依从性好。所以目前认为“新二联”对Hp 相关性溃疡是较理想的治疗方案。

3.2.2 新三联疗法( 1) 奥美拉唑+ 铋剂+ 甲硝唑, 治疗1 周,结果Hp 根除率可达95% 。( 2) 奥美拉唑+ 阿莫西林+ 甲硝唑,其疗效与标准三联疗效相仿, 但疗程短, 副作用少。

3.2.3 四联疗法是在任何一种没有奥美拉唑三联疗法的基础上加用奥美拉唑的四联根除疗法, 可明显提高疗效, 但依从性差。

3.3 枸橼酸雷尼替丁( RBC) 疗法

RBC 是英国葛兰素( Glaxo) 公司最新研制出的一个新型化合物, 它是由雷尼替丁和枸橼酸铋形成的雷尼替丁的一种新盐。活体外研究表明。RBC 对Hp 具有抑菌和杀菌的双重活性, 与RBC并用的最佳单一抗生素是阿莫西林500mg, 每日4 次或克拉霉素250mg, 每日4 次, 根除率可分别达89% 和83% 。这种治疗由于只接受2 种药片, 依从未必比三联治疗好的多。