[摘要] 介绍抗凝治疗的现状、进展以及在心血管疾病中的广泛应用, 并介绍新指南在抗凝治疗方面的更新, 其中ximelagatran是目前国外已研制出的新型抗凝药物———直接凝血酶抑制剂, 其避免了华法令的许多缺点, 正受到越来越多的关注。

血栓栓塞是许多心脏病的发病基础, 也是它们的重要并发症。心脏病病人都有抗凝治疗的指征, 而且目前需要进行抗凝治疗的病人正在不断增加。常用的抗凝剂有肝素和华法令。临床上正在使用的还有几种抗血栓和抗血小板制剂, 包括氯吡格雷和糖蛋白( GP) IIa /IIIb 受体拮抗剂。在心血管疾病中, 肝素作为一种间接的凝血酶抑制剂最常用于急性冠脉综合征( ACS) 的抗凝治疗^[1,2]。而本次2007 年ESC NSTE- ACS 治疗指南对2002 年指南进行了修订, 增添了许多最新临床研究结果和最新的治疗药物, 并在抗凝治疗方面, 做出相应更新。

半个多世纪以来, 华法令一直是临床上唯一可用的口服抗凝药物。虽然其确实有效并且有广泛的适应症, 但这种药物也明显存在不足。所以,一种新型抗凝药物的研制成为临床上的迫切要求。

1 心血管疾病中发生栓塞和卒中的危险因素

抗凝治疗前, 应根据栓塞和卒中发生的危险程度对患者进行分类。这些危险因素包括: 年龄、既往卒中史、高血压、糖尿病、心力衰竭等。对于老年或伴有危险因素者, 尽早进行抗凝治疗具有特殊意义。

2 肝素在抗凝治疗中的应用

在心血管疾病中, 肝素应用于不稳定型心绞痛( UA) 及非ST段抬高性心肌梗死( NSTEMI) 的抗凝治疗, ST 段抬高性心肌梗死( STEMI) 溶栓辅助抗凝治疗, 介入治疗中和介入治疗后的抗凝治疗。此外, 在慢性抗凝治疗的初始阶段, 也可使用肝素, 直至华法令的治疗达到期望的国际标准化比率( INR) 。妊娠期间的抗凝治疗也是肝素的使用指征。肝素还可以应用于静脉血栓形成和肺栓塞的防治。

2.1 肝素抗凝治疗用药指导原则

普通肝素的主要监测指标是APTT。即APTT 达到正常对照值的1.5～2.5 倍。第一次APTT 的测定在首次静脉注射肝素后6h 进行。低分子肝素对临床情况稳定、无并发症的患者, 按体重给药时, 不需要做监测。低分子肝素较普通肝素可明显降低死亡率和严重心肌缺血事件发生率。在择期PCI 治疗的病人中, 使用低分子肝素更安全, 更少发生出血事件, 尤其是重度的出血事件。不论使用或不用GP IIb/IIIa 抑制剂的病人, 无需调整剂量, 无需监测抗凝指标。

2.2 肝素抗凝治疗的副作用

2.2.1 出血对于肝素过量或危及生命的出血, 可用鱼精蛋白来快速拮抗肝素的作用。

2.2.2 肝素诱发的血小板减少症

2.2.3 其他副作用骨质疏松症, 皮肤损害( 风疹样损害、红色斑丘疹、皮肤坏死) 。

3 华法令在抗凝治疗中的应用

华法令对于心房纤颤, 深静脉血栓或肺栓塞, 预防静脉血栓栓塞, 换瓣术后的抗凝治疗具有重要意义。20 世纪90 年代初的多个大规模临床实验已经确立了华法令在抗凝治疗中的地位。华法令明显降低了高血栓栓塞性疾病患者的卒中发生率, 提高了患者的生命质量^[3]。

3.1 华法令抗凝治疗用药指导原则和合理强度

高血栓栓塞风险病人除有明显出血风险外, 均应接受华法令抗凝治疗。华法令抗凝治疗的目标应使INR 达到2.0～3.0。因为< 2.0 卒中危险性明显增加; > 3.0 出血危险性增出加; > 4.0则危险性急剧增加。